Психология посттравматического стресса - Надежда Тарабрина

A. Больной должен быть подвержен воздействию стрессорного события или ситуации (как краткому, так и длительному) исключительно угрожающего или катастрофического характера, что способно вызвать общий дистресс почти у любого индивидуума.

Б. Стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих стрессор или ассоциирующихся с ним.

B. Больной должен обнаруживать фактическое избегание или стремление избежать обстоятельств, напоминающих стрессор либо ассоциирующихся с ним.

Г. Любое из двух:

• психогенная амнезия, частичная или полная в отношении важных аспектов периода воздействия стрессора;

• стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости (не наблюдавшиеся до действия стрессора), представленные любыми двумя из следующих:

а) затруднения засыпания или сохранения сна;

б) раздражительность или вспышки гнева;

в) затруднения концентрации внимания;

г) повышения уровня бодрствования;

д) усиленный рефлекс четверохолмия.

Д. Критерии Б, В и Г возникают в течение шести месяцев стрессогенной ситуации или в конце периода стресса (для некоторых целей начало расстройства, отставленное более чем на шесть месяцев, может быть включено, но эти случаи должны быть точно определены отдельно).

A. Индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта.

Индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которое включает смерть или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной);

Реакция индивида включает интенсивный страх, беспомощность или ужас. Примечание. У детей реакция может замещаться ажитированным или дезорганизованным поведением.

B. Травматическое событие настойчиво повторяется в переживании одним (или более) из следующих способов.

Повторяющееся и навязчивое воспроизведение события, соответствующих образов, мыслей и восприятий, вызывающее тяжелые эмоциональные переживания. Примечание. У маленьких детей может появиться постоянно повторяющаяся игра, в которой проявляются темы или аспекты травмы.

Повторяющиеся тяжелые сны о событии. Примечание. У детей могут возникать ночные кошмары, содержание которых не сохраняется.

Такие действия или ощущения, как если бы травматическое событие происходило вновь (включает ощущения «оживания» опыта, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды – флэшбэк-эффекты, включая те, которые появляются в состоянии интоксикации или в просоночном состоянии). Примечание. У детей может появляться специфичное для травмы повторяющееся поведение.

Интенсивные тяжелые переживания, которые были вызваны внешней или внутренней ситуацией, напоминающей о травматических событиях или символизирующей их.

Физиологическая реактивность в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют аспекты травматического события.

C. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой и «numbing» – блокировка эмоциональных реакций, оцепенение (не наблюдалось до травмы). Определяется по наличию трех (или более) из перечисленных ниже особенностей.

Усилия по избеганию мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой.

Усилия по избеганию действий, мест или людей, которые пробуждают воспоминания о травме.

Неспособность вспомнить о важных аспектах травмы (психогенная амнезия).

Заметно сниженный интерес или участие в ранее значимых видах деятельности.

Чувство отстраненности или «отдаленности» от остальных людей.

Сниженная выраженность аффекта (неспособность, например, к чувству любви).

Чувство отсутствия перспективы в будущем (например, отсутствие ожиданий по поводу карьеры, женитьбы, детей или долгой жизни).

D. Постоянные симптомы возрастающего возбуждения (которые не наблюдались до травмы). Определяется по наличию, по крайней мере, двух из ниже перечисленных симптомов.

Трудности с засыпанием или плохой сон (ранние пробуждения).

Раздражительность или вспышки гнева.

Затруднения с сосредоточением внимания.

Повышенный уровень настороженности, гипербдительность, состояние постоянного ожидания угрозы.

Гипертрофированная реакция испуга.

E. Длительность протекания расстройства (симптомы в критериях В, С и D) более чем 1 месяц.

F. Расстройство вызывает клинически значимое тяжелое эмоциональное состояние или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.

Как видно из описания критерия А, определение травматического события относится к числу первостепенных при диагностике ПТСР.

4.3. Определение травматических ситуаций

К травматическим ситуациям относят сверхэкстремальные, критические события, которые обладают мощным негативным воздействием. Это, прежде всего, ситуации угрозы, требующие от индивида экстраординарных усилий по совладанию с последствиями воздействия. Они могут принимать форму необычных обстоятельств или ряда событий, которые подвергают интенсивному, чрезвычайному воздействию угрозы жизни или здоровью как самого индивида, так и его значимых близких, коренным образом нарушая чувство безопасности. Эти ситуации могут быть как непродолжительными, но чрезвычайно мощными по силе воздействия (от нескольких минут до нескольких часов, например, сексуальное насилие, физическое насилие, наблюдение преступления, катастрофы или другие формы угрозы индивиду), так и пролонгированными.

Тип 1. Краткосрочное, неожиданное травматическое событие.

Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее применения превосходящих возможности индивида механизмов совладания.

Изолированное довольно редкое травматическое переживание: неожиданное, внезапное событие, например, сексуальное насилие, естественные катастрофы, автомобильные аварии, снайперская стрельба и т. п. Это событие:

1) оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2;

2) с большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и возросшей физиологической реактивности;

3) с большой степенью вероятности вызывает повторное переживание травматического опыта;

4) нарушает нормальное функционирование, его полное восстановление редко и маловероятно.

Тип 2. Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора – серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие. Его характеризует:

1) вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость, например: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия;

2) высокая вероятность умышленного создания ситуации;

3) переживание ситуации как травмы первого типа, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва начинает переживать страх повторения травмы;

4) чувством беспомощности в предотвращении травмы;

5) смутность и неоднозначность воспоминаний о таких событиях, что обусловлено влиянием диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией;

6) изменененность в Я-концепции и образа мира пострадавшего, что часто сопровождается чувствами вины, стыда и снижением самооценки;

7) высокая вероятность возникновения отсроченных личностных и межличностных проблем, что может проявляться в отстраненности от других, в сужении круга общения и нарушении лабильности и модуляции аффекта, злоупотреблении алкоголем и другими психоактивными веществами как средством защиты от непереносимых переживаний.

4.4. Сопоставление классификаторов МКБ-10 и DSM-IV

В настоящий момент в клинико-психологической диагностике ПТСР актуальным и не нашедшим отражения в отечественной литературе становится вопрос о диагностических критериях ПТСР в психиатрических стандартах МКБ-10 и DSM-IV. Как уже упоминалось, ПТСР внесено в классификацию психических и поведенческих расстройств [32] в 1995 г., и исследователи уже обращают внимание клиницистов на некоторую разницу в критериях, по которым этот диагноз ставится.

Австралийские клиницисты Петерс, Слейд и Эндрюс [288] поставили своей задачей проверить предположение о том, что испытуемые, имеющие диагноз ПТСР по МКБ-10, получат его и по DSM-IV. Были собраны данные по 1364 испытуемым с использованием Композитного интернационального диагностического интервью (CIDI), которое разработано как для диагностики по МКБ-10, так и для DSM-IV.