Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

5. Пациенты с небольшой аортопатией (z-score<2,0) без сопутствующей митральной регургитации, диссекции аорты в семейном анамнезе, аневризм ветвей аорты или цереброваскулярными заболеваниями в индивидуальном порядке могут быть допущены к низкоинтенсивным видам спорта (IA, см. табл. 2). Им следует избегать видов спорта с повышенным риском получения травм (повреждения аорты и глаз).

Двустворчатый аортальный клапан

Одна из самых частых кардиологических проблем, выявляемых у спортсменов взрослого возраста, – двустворчатый аортальный клапан (ДАК), который встречается у 1–2 % населения и может быть связан с дилатацией корня аорты или восходящей аорты. ДАК может иметь генетическую природу. Исследованиями было показано, что распространенность ДАК у родственников первой степени родства составляет 9 % (Braverman A. C. et al., 2015). К сожалению, проблема допуска спортсменов с ДАК к тренировкам и соревнованиям в настоящее время не получила однозначного решения (Pelliccia А. et al., 2021).

Интересные данные о влиянии занятий спортом на клиническое течение ДАК приводят L. Stefani et al. (2014). В период с 2000 по 2011 гг. они наблюдали 292 больных с ДАК, из которых 210 были действующими спортсменами в различных видах спорта, 59 вели малоактивный образ жизни и 23 являлись спортсменами в прошлом. Всем им проводился долгосрочный анализ ЭхоКГ для классификации ДАК-морфологии и измерения стандартных систолодиастолических параметров левого желудочка сердца и размеров аорты в динамике. За время исследования статистически значимых различий в морфологии и функции левого желудочка у всех трех групп пациентов выявлено не было. В группе спортсменов отмечалось незначительное прогрессирующее увеличение полости ЛЖ. В результате длительного наблюдения за спортсменами с ДАК (более 10 лет) авторы пришли к выводу, что метаболические требования различных видов спорта (футбол, баскетбол, легкая атлетика, велогонки, плавание, регби и др.), рассмотренные в исследовании, не имели отрицательного воздействия на здоровье спортсменов.

По мнению A. Iskandar и P. D. Thompson (2015), диагностированный ДАК у спортсменов, при условии отсутствия существенной дисфункции клапанов и при нормальных размерах аорты, не должен быть препятствием к занятиям спортом.

В 2020 г. M. Baleilevuka-Hart et al. провели ретроспективный анализ 345 медицинских карт детей и молодых людей с изолированным ДАК в возрасте от 5 до 22 лет, которым в период с 2000 по 2013 гг. было проведено не менее двух ЭхоКГ. В соответствии с медицинскими заключениями было рекомендовано ограничение физических нагрузок для следующих случаев: любое расширение корня аорты и восходящей аорты, умеренный стеноз аорты, тяжелая аортальная регургитация, дилатация левого желудочка или снижение фракции выброса. Из 345 пациентов с изолированным ДАК под данные ограничения попали 202 человека. В ходе последующего наблюдения за допущенными к занятиям 143 спортсменами 44 из них (36 %) были отстранены ввиду появления отрицательной динамики. Наиболее частой ее причиной была дилатация аорты (34 %). Сообщений о смерти спортсменов за время наблюдения не было.

В течение 9-летнего наблюдения за семью спортсменами с ДАК (Гаврилова Е. А с соавт., 2018) ни у одного из них нами не было отмечено дилатации восходящей аорты под влиянием интенсивных физических нагрузок.

При допуске спортсменов с ДАК следует помнить, что опасность двустворчатого клапана заключается также в развитии в нем фиброза и кальциноза с формированием стеноза выходного отдела устья аорты, умеренная и тяжелая степень которого является дополнительным противопоказанием для занятий спортом. В ряде случаев быстро развивается дегенерация двустворчатого клапана, приводящая к его недостаточности. Больные с двустворчатым аортальным клапаном являются группой риска инфекционного эндокардита и требуют проведения его профилактики.

Кроме того, двустворчатый аортальный клапан часто ассоциирован с другими врожденными заболеваниями, прежде всего – с коарктацией аорты. Поэтому наличие ДАК требует обязательного измерения давления на ногах (для исключения коарктации аорты), что, к сожалению, делается редко. Важным является и то, что при двустворчатом аортальном клапане имеется аномалия мезенхимальной ткани, поэтому при этом пороке повышена частота диссекции аорты. Кистозная медиальная дегенерация и аномальное напряжение стенки аорты сопровождают ДАК независимо от поражения клапанов. ДАК с аневризмой аорты является фактором риска диссекции аорты и ВСС. Риск диссекции аорты у лиц с ДАК в восемь раз выше, чем при трехстворчатом аортальном клапане (Pelliccia А. et al., 2021). Повышенное кровяное давление и напряжение аорты при интенсивных физических нагрузках также способствует расширению аорты.

Поэтому ряд авторов высказываются за достаточно жесткие ограничения по допуску спортсменов с ДАК. Так J. Papagiannis (2017) полагает, что в случае ДАК следует индивидуально подбирать безопасный уровень физической активности низкой интенсивности без участия в каких-либо соревнованиях.

Согласно рекомендациям ACC/AHA по допуску пациентов с болезнями аорты к занятиям спортом и соревнованиям (Braverman A. C. et al., 2015), спортсмены с ДАК могут участвовать в соревнованиях без ограничений, если корень аорты и восходящая аорта не расширены (менее 40 мм у мужчин и 35 мм – у женщин). При этом у спортсменов с ДАК должна быть тщательно изучена анатомия клапана с оценкой гемодинамики и тщательным контролем диаметра аорты. При отсутствии значимых нарушений гемодинамики, дилатации левого желудочка и корня аорты на фоне нормальных показателей ЭКГ и толерантности к физической нагрузке возможен допуск к занятиям спортом без ограничений при условии строгого динамического наблюдения за спортсменом с регулярным кардиологическим контролем.

Последнее руководство Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии (Pelliccia А. et al., 2021) содержит более жесткие ограничительные критерии допуска спортсменов с ДАК. В частности, эксперты рекомендуют с осторожностью подходить к допуску до занятий спортом лиц с диаметром аорты более 35 мм.

Российские рекомендации 2020 г. (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) по допуску спортсменов с ДАК содержат следующие указания.

У пациентов с двухстворчатым аортальным клапаном оценивают степень его дисфункции и степень расширения корня аорты.

1. Измерения аорты проводят на трех уровнях: синусы Вальсальвы, синотубулярное соединение, восходящая аорта.

2. Пациенты без