Эволюция, движение, деятельность - Алексей Леонтьев

Больной Укр. Опыт с осязательным узнаванием предметов культей левой руки (в тот же день). Предлагается куб. «Сейчас, сейчас… одинаковые совершенно. Это – куб или иначе квадрат». Предлагается пятиугольная призма. – «Да, углы, грани – многогранник, шестиугольник». Предлагается чернильница. «Это какой-то предмет. Для чего?…По-моему, это чернильница, большая. Какая-то необычная, но похоже, что чернильница».

Больной Мае. Опыт в тот же день с культей правой руки. Больному предлагается призма. «Трудно края удерживать. Еще раз… Это – призма. У меня правая рука вообще лучше чувствует, в ней пальцы тоньше» (больной имеет в виду пальцы фантома). Предлагается чернильница. «Это – большая чернильница».

Аналогичные результаты мы имеем и у всех других исследованных нами больных с низкими культями предплечья, которые не подвергались операции, реконструирующей конечность. Таким образом, состояние осязательного гнозиса не зависит прямо от состояния элементарной чувствительности руки [246] .

С другой стороны, при сравнении результатов исследования больных на разных стадиях практического овладения рукой Крукенберга отчетливо выступает связь между состоянием ее гностической (осязательной) чувствительности и стадией овладения ею.

Приведем два крайних случая – больного Пет., исследованного вскоре после операции, и больного Мус, полностью владеющего своей перестроенной рукой.

Больной Пет. (ранен 21/VII 44 г., ампутация обеих рук на уровне нижней трети предплечья). 27/ХI 44 г. на левом предплечье сделана операция по Крукенбергу; 4/I 45 г. та же операция сделана на правом предплечье. Опыт 15/I 45 г. с левой рукой (правая рука в повязке).

Больному предлагается деревянный куб. «Это – металлическое, простой диск, круглый.» Цилиндр: «То же самое – круглое». Призма: «Продолговатое». Диск: «Круглый». Чернильница: «Это – гладкая игрушка, верх яйцеобразный; наверху что-то круглое (больной ощупывает углубление). Нет, ничего не пойму!»

Больной Мус. (ранен 15/IV 43 г., ампутации кисти правой руки и предплечья левой на границе его верхней трети). 28/ХII 43 г. на правой руке операция по Крукенбергу. 23/III 44 г. пересадка кожи с груди на ульнарный палец оперированной конечности. К моменту исследования (12/VI 44 г.) больной великолепно владеет рукой Крукенберга. Данные опытов: узнавание геометрических фигур и предметов обихода заметным образом от нормы не отличается.

Связь между состоянием осязательного гнозиса реконструированной руки и уровнем практического владения ею не является, конечно, неожиданной. Уже Вебер, Гельмгольц и другие исследователи подчеркивали зависимость осязательных ощущений от движения. В позднейших работах удалось экспериментально вскрыть связь гностической чувствительности руки именно с предметным, целенаправленным действием; в исследовании нормальных испытуемых эта связь была отчетливо показана Л. Котляровой; в патологии мы можем сослаться на глубокие и тонкие исследования Л.Г. Членова, посвященные гностическим функциям при поражении центральной и периферической нервной системы.

Существующая связь между расстройством гнозиса и действием дала некоторым авторам основание говорить вообще о единстве агнозии и апраксии и об апрактогнозиях. [247]

Что же с этой стороны открывает более пристальное наблюдение за движениями наших испытуемых при ощупывании ими предметов перестроенной рукой? Рука активно движется по предмету, но ее движения производят впечатление неловких даже по сравнению с движениями культи. Вернее, они – дезорганизованы, псевдоактивны: рука как бы теряется в предмете. Иногда плавное движение разрывается и превращается в цепь отдельных «прикладываний» руки к предмету. Отсутствует та тактика ощупывания», которая обычно столь ясно видна; по движениям руки испытуемого трудно сказать, для чего они производятся. Создается общее впечатление, что рука – слепая, что, контактируя с предметом, она не отражает его свойств в своих движениях; они утрачивают ту свою разумность и как бы одухотворенность, которые специфически характеризуют движения руки человека.

Замечательно, что если испытуемому снять очки, выключающие зрение, и предложить ему продолжать ощупывание, то движения его руки приобретают совсем другой характер. Они уже не производят впечатления слепых и дезорганизованных. Однако они все же отличаются от движений здоровой руки и даже от движений культи. Они выглядят теперь какими-то нарочитыми: не сама рука свободно движется по предмету, но каждое отдельное движение ее строится особо, произвольно. В несколько другой связи один из раненых в нашем госпитале рассказывал об этом так: «За ней (за больной рукой) нужен глаз да глаз». По-видимому, именно эта неактивность пораженной конечности субъективно и преломляется в характерном переживании «чужой руки», на которое нам жаловались многие раненые.

Совершенно иначе ведет себя при ощупывании предмета ампутационная культя предплечья. Она не теряется в предмете, она обладает определенной «тактикой ощупывания»: ее движения то замедляются, то, наоборот, несколько ускоряются; иногда культя на мгновение останавливается, затем движется по предмету в противоположном направлении. Отчетливо видно, что это – движения пробующие, поисковые, что это – именно ощупывание, отвечающее задаче узнать предмет.

Движения культи гораздо более уверенны, чем движения руки Крукенберга. Различие между ними в этом отношении такое же, как и в суждениях испытуемых. Ощупывая предмет культей, испытуемые нередко ошибаются, но их суждения почти никогда не имеют той неопределенности, которая характерна для тех случаев, когда они пользуются рукой Крукенберга на ранних стадиях практического овладения ее функциями: «может быть…», «вероятно…», «не знаю, как назвать это…». Ощупывание культей дает по сравнению с кистью лишь менее точный образ предмета, такой же, примерно, как ощупывание предплечьем вполне здоровой руки; по-видимому, мы имеем здесь дело с простой транспозицией тактильных гностических операций на другое звено конечности, без распада их.

На начальных стадиях восстановления после операции по Крукенбергу больные часто второй раз переживают потерю руки. Мы слышали от одного из бездвуруких больных, у которого элементарные движения конечности Крукенберга уже появились, но который практически, тем не менее, еще плохо владел ею, такую, например, жалобу: «Вот теперь (после операции) я чувствую, что действительно остался без руки… Двумя культями легче все было делать. Я и писал уже. Зажму карандаш двумя культями и – пишу. А теперь и культей одной ничего не сделаешь, и пальцы не слушаются – совсем не чувствуешь ими».

Следует, однако, особенно подчеркнуть, что все сказанное выше относится лишь к тем случаям, когда больной не научился практически владеть конечностью. Наоборот, в дальнейшем, при условии достаточно полного овладения рукой Крукенберга ее гностическая чувствительность становится более совершенной, чем чувствительность культи. Таким образом, если на ранних стадиях восстановления преимущество остается за функциями культи, то на более поздних стадиях функции руки Крукенберга резко обгоняют функциональные возможности культи. Это понятно, так как научиться действовать укороченной ампутацией конечностью, конечно, гораздо легче, чем овладеть движениями совершенно нового, хотя и более совершенного органа. Мы имеем здесь такое же соотношение, как, например, при обучении езде на трехколесном и на двухколесном велосипеде: научиться ездить на первом чрезвычайно просто, но все преимущества – за вторым, хотя вначале человек чувствует себя на нем совершенно беспомощным.

Успех восстановления функциональных возможностей после операции по Крукенбергу создает не время, а активность, настойчивость больного в обучении действиям своей реконструированной рукой.

Упомянутый выше больной Мус., которого другие больные называли в шутку «профессором Крукенбергом», обнаруживал поразительные успехи. Спустя два месяца после операции (6/V), больной впервые начинает учиться писать, а через несколько дней уже уверенно пишет пером (запись в истории болезни 14/V); 6/VI по просьбе больного ему делают операцию по Крукенбергу и на второй руке, движениями которой он столь же успешно овладевает.

С самого начала он самостоятельно тренируется в действиях оперированной рукой, придумывает сам упражнения для развития ее чувствительности: более того, он переносит свою активность и на других больных – учит их, пробует разработать целую лечебно-педагогическую систему; одно время он серьезно думает о том, чтобы переменить профессию и посвятить себя специально делу обучения инвалидов.

Связь успехов этого больного с его активной установкой на овладение функциями оперированной руки очевидна. Столь же очевидна эта связь и в противоположных случаях, когда больные, находясь в госпитальных условиях, не приобретают достаточно активной установки на восстановление, когда, по их собственным словам, они не идут дальше желания «кое-как приспособиться», научиться примитивному самообслуживанию. Восстановление у таких больных задерживается на многие месяцы; даже элементарные движения остаются у них крайне несовершенными, сила – недостаточной, чувствительность – резко сниженной.