Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

раз и посвящено изучению влияния на аппарат кровообращения спортсмена высокоинтенсивных нагрузок современного профессионального спорта и вызываемых ими изменений ССС, которые определяются сегодня понятием спортивного сердца.

История научных представлений о спортивном сердце прошла почти вековой путь. Еще в конце XIX в. немецкий ученый S. W. Henschen, который впервые ввел в научный оборот понятие «спортивное сердце», отмечал, что гипертрофия миокарда у спортсмена является свидетельством неблагоприятного воздействия спортивной тренировки на сердечно-сосудистую систему.

В 1924 г. немецкие ученые F. Deutsch и E. Kauf, авторы первой монографии, посвященной сердцу спортсменов – «Сердце и спорт», на основе физикальных методов исследования показали, что физиологическое ремоделирование сердца спортсмена тесно связано с дилатацией его полостей. При этом развитие гипертрофии миокарда у атлетов авторы связывали с семейной предрасположенностю, что было обосновано данными исследования сердец братьев и сестер спортсменов.

В том же направлении развития представлений о спортивном сердце двигался в своих исследованиях и великий российский ученый Г. Ф. Ланг, в 1936 г. сделавший вывод о том, что «гиперфункция, гипертрофия и изнашивание миокарда – это звенья одного процесса. Обеспечение гиперфункции сердца спортсмена может и должно идти другими, более рациональными путями. К ним относятся: увеличение ударного объема и тоногенная дилатация сердца».

С началом эры спортивной электрокардиографии и рентгенографии сердца, в связи с частым (60 % и более) выявлением случаев ЭКГ-критериев гипертрофии миокарда левого желудочка у спортсменов и расширением рентгенографической тени сердца, научно-медицинское сообщество оказалось в плену ложных представлений о том, что ГМЛЖ является обязательным признаком тренированного сердца. Лишь в 80–90-е гг. прошлого столетия было доказано, что никакой корреляции между ЭКГ-критериями ГЛЖ и ее ЭхоКГ-признаками не существует. Данные признаки, как и расширение тени сердца, отражает у спортсменов дилатацию ЛЖ сердца.

И только внедрение в спортивную медицину МРТ-визуализации сердца, а точнее – накопленный в этой сфере опыт позволили доказать, что верхнее значение абсолютной и индексированной ММЛЖ у спортсменов оказалось в пределах референтного диапазона, который в современных рекомендациях установлен для общей популяции. При этом верхние границы размеров желудочков сердца у атлетов были признаны достоверно более высокими, чем популяционные.

Таким образом, спустя столетие круг замкнулся, и мы вернулись к тем представлениям о сердце спортсмена, которые в качестве гениальных научных предвидений были сформулированы еще в начале прошлого века на основе физикальных исследований.

Тем не менее, гипертрофия миокарда левого желудочка у небольшой части спортсменов все-таки выявляется. Согласно усредненным данным восьми ЭхоКГ-исследований с общей выборочной совокупностью 8516 высококвалифицированных спортсменов, даже умеренно-выраженную ГМЛЖ по критерию толщины миокарда имели в целом только 2,5 % спортсменов (при тренировке выносливости – более высокие цифры). В подавляющем большинстве это были лица мужского пола. Однако более достоверно о гипертрофии миокарда и изменении геометрии сердца следует судить по индексу массы миокарда левого желудочка сердца и относительной толщине его стенки. С учетом этих показателей обследование более 2000 элитных спортсменов в трех исследованиях показало, что так называемая концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ имела место в 0–7 % случаев в зависимости от пола, квалификации спортсмена, стажа спортивной деятельности и направленности тренировочного процесса, а также факта приема анаболических стероидов. При этом в среднем частота выявления концентрической гипертрофии мокарда ЛЖ оказалась такой же, как при измерении толщины стенки левого желудочка, а именно – 2,5 %.

Возникает вопрос: какая тактика должна быть выбрана врачом при выявлении у спортсмена концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка или утолщении его стенки? Безусловно, в каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально, в зависимости от причины и последствий такого ремоделирования и спортивного анамнеза. Однако критерием истины, как известно, является эксперимент. Самый жестокий эксперимент о последствиях ГМЛЖ для атлетов был поставлен самой жизнью, а точнее – смертью спортсменов.

По данным большинства исследований, проведенных в разных странах в разное время, у внезапно умерших спортсменов при аутопсии гипертрофия миокарда различной этиологии встречалась более чем в 40 % случаев. Многие годы практически любое утолщение миокарда у спортсменов приравнивалось к ГКМП, а статистика причин смерти строилась на готовых судебно-медицинских актах вскрытия, при составлении которых основной задачей экспертов было исключение насильственной смерти. В 2012 г. судмедэксперт английского королевского госпиталя M. N. Sheppard опубликовала результаты вскрытия 118 спортсменов, которые проводила лично. Из 118 атлетов ГМЛЖ имели 42 %. Однако только у 11 % была подтверждена ГКМП, а у 31 % была диагностирована так называемая недифференцированная гипертрофия миокарда ЛЖ или идиопатическая гипертрофия, как ее называют многие авторы. Исследования, проведенные в Австралии и Новой Зеландии, показали, что ИГЛЖ была выявлена уже у 37 % умерших спортсменов.

Если у умерших спортсменов гипертрофия миокарда, не являющаяся следствием известных заболеваний сердца, встречается в десятки раз чаще, чем у живых, то это служит лучшим доказательством того, что даже недифференцированная гипертрофия миокарда тесно связана с ВСС спортсменов. Кстати, S. W. Henschen еще в 1899 г. указывал на широкую распространенность утолщения миокарда у умерших спортсменов. Выраженная гипертрофия миокарда под воздействием физических нагрузок развивается, как правило, у лиц мужского пола, что, возможно, объясняет низкую частоту ВСС женщин в общей структуре смертности спортсменов. Таким образом, выявление выраженной ГМЛЖ, независимо от ее этиологии, требует серьезного подхода в вопросах прогноза внезапной сердечной смертности атлетов, их допуска к занятиям спортом. Особенно это касается юных спортсменов.

В последние годы в связи с улучшением ЭхоКГ-диагностики и активным внедрением магнитно-резонансной томографии были пересмотрены нормы размеров сердца для спортсменов в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности атлетов.

Что касается электрофизиологического ремоделирования, то за последние годы представления о критериях оценки ЭКГ спортсмена существенно изменились. Согласно новым международным критериям 2015 г., наибольший процент патологических изменений (до 10 %) отмечается в видах спорта на выносливость. Несмотря на то, что СРР, в соответствии с последними международными критериями оценки ЭКГ спортсмена, является для него доброкачественным изменением, современные научные данные опровергают это, а некоторые исследователи относят данный синдром к факторам риска ВСС в спорте. Спорным фактом для отечественной спортивно-медицинской школы является установленный международными рекомендациями предел ЧСС ниже 30 уд/мин на ЭКГ покоя как фактор патологии для спортсменов. В нашей стране такой предел для взрослых спортсменов традиционно составляет 45 уд/мин. Предел в 30 уд/мин следует скорее использовать как критерий минимальной ЧСС при проведении холтеровского мониторирования.

При занятиях спортом параллельно с морфологическим и электрофизиологическим ремоделированием происходит также регуляторное ремоделирование аппарата кровообращения. Незрелость регуляции сердца – одна из важных причин низкой работоспособности детей до 11 лет. Возраст 7–11 лет является ключевым для