Реанимация. Истории на грани жизни и смерти - Мэтт Морган

class="p1">Бритва Оккама — это принцип, который очень любят в медицине. Впервые он был описан монахом-францисканцем Уильямом из Оккама. Его суть заключается в том, что самое простое решение проблемы обычно является правильным. Почему инфекция Кэтрин не отступала, несмотря на лечение? Простой ответ — у нее вовсе не было инфекции. Но почему тогда ее тело вело себя так, будто она была?

Самое значимое, что может предложить интенсивная терапия, — это время.

Многие болезни, хотя и не связанные с инфекцией, имеют похожие на нее симптомы. Если бы вы попали в серьезную автомобильную аварию, в последующие 24 часа у вас бы участилось сердцебиение, поднялась температура и увеличилось число маркеров в крови, на которые обращают внимание при диагностике инфекции. Этот «ответ острой фазы» имитирует тяжелую инфекцию. Чтобы определить, связаны ли симптомы с инфекцией, необходимо знать историю пациента. В случае с Кэтрин мы внимательно изучили историю болезни, перепроверили результаты анализов и осмотрели каждый сантиметр ее тела.

Когда люди приходят в отделение реанимации и интенсивной терапии, они часто комментируют сложность его устройства. Наполненное шумными аппаратами, капельницами и специальными мониторами, это место может показаться пугающим. В действительности все несколько иначе. Хотя технологии важны, самое важное, что может предложить интенсивная терапия, — это время, в течение которого усилия большой команды направляются на маленькое число пациентов, больше всего нуждающихся в этом.

Мы посвящаем время тому, чтобы внимательно изучить историю болезни, ознакомиться с результатами сотен анализов и детально исследовать тело пациента снаружи и изнутри. Подключая пациентов к специальным аппаратам, мы даем их телам время на восстановление. Вольтер однажды сказал: «Искусство медицины заключается в том, чтобы развлекать пациента, пока природа занимается лечением». Часто это действительно так, даже в сложной обстановке отделения реанимации.

Семья Кэтрин сообщила нам, что ее периодически мучил герпес, который подолгу не проходил. Она очень уставала от него, но, как ни странно, кроме Кэтрин ни у кого в семье герпеса не было. Помимо этого мы выявили наличие крови в ее мокроте и моче. Хотя содержание инфекционных маркеров в ее крови было повышенным, оно все же было не таким высоким, как стоило бы ожидать в случае настолько тяжелой инфекции. Несмотря на неоднократные попытки изолировать бактерии из ее крови, мочи и мокроты, мы ничего не обнаружили и начали подозревать какую-то болезнь, которая предательски маскировалась под инфекцию.

Вольтер однажды сказал: «Искусство медицины заключается в том, чтобы развлекать пациента, пока природа занимается лечением».

Иммунные процессы, происходящие при различных заболеваниях, очень похожи. Вместо того чтобы направлять весь гнев иммунной системы на внешние патогены, тело иногда запускает аутоиммунную реакцию, то есть прямые атаки на здоровые ткани. Существует множество типов аутоиммунных заболеваний, и нередко у одного пациента присутствуют сразу несколько из них. Экзема, сенная лихорадка, диабет и витилиго — это распространенные аутоиммунные заболевания, которые встречаются у миллионов людей. Существует ряд тяжелых аутоиммунных заболеваний, включая группу васкулитов, при которых ошибочная реакция иммунной системы нацеливается на кровеносные сосуды, по которым переносятся иммунные клетки. Поскольку кровеносные сосуды проходят по всему телу, эти аутоиммунные заболевания могут напоминать множество других болезней: от инсульта до сердечного приступа. Они также могут быть похожи на инфекцию, вызывающую легочную и почечную недостаточность. Именно это и случилось у Кэтрин.

Во время пребывания Кэтрин в реанимации ее семья, не отходившая от ее постели, ежедневно встречала море новых лиц. Хотя медсестер они со временем запомнили, им было тяжело вспомнить имена физиотерапевтов, диетологов, фармацевтов, трудотерапевтов, логопедов и многих других людей. К третьему дню о Кэтрин стало заботиться больше людей, чем было во всей ее семье, включая дальних родственников. Ключевой аспект медицины интенсивной терапии — роль реаниматолога как дирижера сложного и постоянно меняющегося оркестра здравоохранения. Именно тяжелый труд и преданность делу работников отделения реанимации (не только врачей) позволяют пациенту выжить.

Команды приглашенных специалистов тоже играют важную роль в лечении пациентов в критическом состоянии. Это эксперты в узких областях, будь то кардиология или неврология, к которым мы обращаемся за советом при составлении единого плана лечения. В случае с Кэтрин мы обратились за помощью к доктору Нэшу, ревматологу с большим опытом лечения аутоиммунных заболеваний. Известные своей клинической проницательностью, а также пытливой натурой и приятной манерой обращения с пациентами, ревматологи специализируются на заболеваниях, которые затрагивают практически каждый элемент тела. Мы, реаниматологи, всегда обращались к доктору Нэшу, когда сталкивались со странными и загадочными болезнями, требующими совместных усилий для эффективной диагностики и лечения. Осмотрев Кэтрин, доктор Нэш, одетый в свой фирменный твидовый жакет и черные очки, еще раз внимательно изучил историю пациентки и результаты назначенных им анализов. С блеском в глазах он согласился с нашим предположением. Это была не инфекция, а заболевание, при котором иммунная система атаковала сама себя. Сочетание язв во рту, кровохаркания и почечной недостаточности указывало на болезнь Бехчета, при которой воспаляются кровеносные сосуды. Благодаря различным аппаратам мы выиграли время, чтобы разобраться в ситуации Кэтрин.

Вместо того чтобы направлять весь гнев иммунной системы на внешние патогены, тело иногда запускает прямые атаки на здоровые ткани.

Почему иммунная система человека нападает сама на себя? Это главный вопрос, которым задавались исследователи на протяжении последних 100 лет. Немецкий иммунолог и лауреат Нобелевской премии Пауль Эрлих ввел понятие horror autotoxicus («страх самоотравления»), чтобы описать отвращение организма к иммунологическому саморазрушению. Хотя мы не знаем точного ответа, у нас есть несколько догадок о том, что может влиять на этот процесс. В 1989 году иммунолог Дэвид Страчан опубликовал свою «гигиеническую гипотезу», которая стала руководящим принципом прикладных исследований. За шесть миллионов лет эволюции человека развитие иммунной системы стало одним из главных достижений. Именно благодаря ей мы смогли сосуществовать с другими формами жизни. Мы не только живем бок о бок с миллионами других живых существ, но и имеем на коже и под ней целую экосистему микроорганизмов. На протяжении большей части истории человечества людям было необходимо ежедневно противостоять инфекциям, вызванным паразитами, червями, бактериями и вирусами. После первой культурной революции, произошедшей 10 000 лет назад на Плодородном полумесяце (сегодня это территория вокруг Сирии), жизнь homo sapiens изменилась навсегда. Перестав кочевать, мы обосновались на одном месте и стали жить в устойчивых сообществах. Мы начали потреблять больше зерновых культур и меньше зараженного животного мяса. Этот прогресс дошел до того, что сегодня мы живем в практически стерильных домах, гораздо меньше контактируем с животными, стираем одежду, а также моем руки и тело несколько раз в день антисептическими средствами.

Нашей иммунной системе становится