Гнойно-септическая инфекция в акушерстве и гинекологии - Эвелина Хаджиева

По представлениям, которые обосновывает и защищает один из выдающихся представителей отечественной сепсиологии В. Г. Бочоришвили на протяжении ряда лет (1979 – 1986), сепсис – это клиническая форма инфекционного заболевания, при котором в силу неблагоприятного преморбидного фона, или качества возбудителя инфекции (вирулентность, массивность, неестественный путь проникновения во внутреннюю среду пациента), противоинфекционная резистентность организма больного оказывается сорванной и микробные очаги из мест уничтожения, подавления или хотя бы локализации возбудителей превращаются в места их бурного размножения и источники генерализации инфекции, становятся так называемыми септическими очагами. Заболевание теряет цикличность и без ликвидации септических очагов и нормализации иммунореактивности приводит больного сепсисом к гибели.

Сепсис остается сложной медицинской проблемой и на сегодняшний день продолжает быть одной из ведущих причин летальности, несмотря на современные открытия в патогенезе этого заболевания и принципах его лечения. Продолжающиеся научные исследования позволяют надеяться, что патофизиология сепсиса станет более понятной и появятся новые эффективные схемы его лечения. Дальнейшее развитие новых терапевтических технологий позволит в ближайшем будущем снизить уровень летальности при септических состояниях.

Входными воротами при сепсисе называют место внедрения инфекции. Обычно им являются поврежденные ткани.

Первичным очагом считают участок воспаления, возникший на месте внедрения инфекции и служащий в дальнейшем источником возникновения сепсиса.

Первичный очаг обычно полностью совпадает с входными воротами, но иногда он возникает в отдаленных от места внедрения инфекции частях организма. В хирургической практике первичными очагами чаще всего являются различные раны (случайные, операционные и др.) и местные гнойные процессы (фурункулы, абсцессы, флегмоны, мастит и т. д.), реже – хронические гнойные заболевания (тромбофлебит и др.).

При распространении инфекции за пределы первичного очага возникают так называемые вторичные (метастатические) пиемические очаги в различных тканях и органах, отдаленных от места внедрения. Большинство клиницистов различают первичный и вторичный сепсис [Бочоришвили В. Г. и др., 1981; Стручков В. И., 1984; и др.].

Сепсис считают первичным, если не находят входных ворот, первичного гнойного очага и если происхождение сепсиса остается неясным. Предполагается, что возникновение сепсиса в таких случаях связано с аутоиммунной инфекцией (это может быть дремлющая инфекция, зубной кариес, воспаленные миндалины); его называет также криптогенным. Такое мнение разделяют не все хирурги. Например, П. Н. Напалков и другие авторы справедливо полагают, что в хирургии сепсис без входных ворот маловероятен и это скорее проблема диагностики.

Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990) считают, что хирургический сепсис практически всегда является вторичн ы м, т. е. развивается обязательно при наличии первичного очага инфекции: гнойной раны, вследствие острого или хронического гнойного хирургического заболевания, оперативного вмешательства и других причин.

Многие зарубежные авторы под терминами «surgical sepsis» и «wound sepsis» подразумевают обычное нагноение послеоперационных ран, а не генерализацию инфекции, а некоторые авторы вообще все гнойные хирургические заболевания обозначают как «гнойно-септические». Такая терминология совершенно не отражает существо заболевания и вносит путаницу в разбираемый вопрос.

В иностранной литературе чрезвычайно широко распространен также термин «септицемия», который в большинстве случаев применяют как синоним сепсиса, а иногда объединяют с понятием «бактериемия». Путать эти понятия нельзя, так как известно, что бактериемия нередко обнаруживается при местных гнойных процессах и в большинстве случаев не сопровождается выраженными общими явлениями (по данным М. И. Лыткина, 1981) не менее чем у 30 % больных.

Б. М. Костюченок, А. М. Светухин (1990) считают неправильным объединять термины «септицемия» и «сепсис», поскольку первая является только фазой течения сепсиса. С этих позиций неправомочно под понятием «септицемия» иметь в виду обе возможные формы сепсиса – собственно септицемию и септикопиемию.

В отечественной литературе иногда используют термин «пресепсис» [Бочоришвили В. Г. и др., 1984] и «септическое состояние» [Напалков П. Н., 1954]. Оба эти названия весьма неопределенны и не вносят ничего нового в понимание такого сложного процесса, как сепсис. На неконкретность и нецелесообразность таких терминов обращали внимание еще Н. Д. Стражеско и соавт. (1944). Применяются эти термины обычно тогда, когда у больного наблюдается повышение температуры неясной этиологии и нет полной уверенности, что не развился сепсис; это уводит врача от поиска правильного диагноза. Видимо, именно поэтому предложивший термин «септическое состояние» П. Н. Напалков в дальнейшем (1985) отказался от него как от «научно не обоснованного и не вносящего ясности в положение дела».

Мы в клинической практике используем современную терминологию.

• Бактериемия – это заражение кровеносной системы бактериями.

• Септицемия – бактериемия, осложненная клиническими проявлениями системной инфекции.

Иногда используется термин «септический синдром» в отношении тяжелой системной инфекции, при которой в крови предположительно циркулируют инфекционные агенты либо обусловленные ими токсические продукты. Как временная, так и постоянная бактериемия может привести к развитию метастатической инфекции.

Классификация. В клинической практике сепсис целесообразно рассматривать как последовательное звено в развитии хирургической инфекции, как следствие генерализации инфекции, первоначально локализовавшейся в первичном очаге. Хирургическая инфекция вначале возникает и существует как местный гнойный процесс.

Затем, при определенных условиях (обширный воспалительный процесс, наличие некротических тканей в ране, большая микробная обсемененность и т. д.), возможно развитие общих проявлений в виде синдрома гнойно-резорбтивной лихорадки. В этом случае общие явления объясняются резорбцией микробных токсинов из гнойного очага и продуктов распада тканей в ране. При определенных же обстоятельствах и местный гнойный процесс, и гнойно-резорбтивная лихорадка могут перейти в сепсис. Целесообразно выделять начальную фазу сепсиса.

Каждая из фаз течения гнойной инфекции и сепсиса обратима, и одна может переходить в другую, что можно представить в виде следующей схемы [по: Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1990]:

Кроме того, авторы различают следующие фазы течения гнойной инфекции:

Большинство хирургов по типу клинического течения разделяют сепсис на молниеносный, острый, подострый и хронический. Однако, по мере того как изучался патогенез сепсиса, стало очевидно, что повседневно используемые в этой проблеме термины необходимо изменить. Например, постоянно приходится сталкиваться с определением клинических критериев для включения пациентов в группы при изучении течения сепсиса. Употребление новой стандартизованной терминологии весьма важно для ученых и клиницистов, имеющих дело с сепсисом, что, по-видимому, повлияет и на статистические показатели смертности при сепсисе [Боун Р., 1995].

В последнее время были сделаны попытки внести ясность в концепции, по которым мы определяем сепсис [Bone R. C., 1991]. Однако без полного согласия между различными научными центрами, разрабатывающими проблему сепсиса, введение новой терминологии не может быть всеобщим. Американская коллегия врачей и Общество критической медицины США придерживаются консенсуса, выработанного на совместной конференции по определению общих критериев при различных формах течения сепсиса. Эта терминология, характеризующая течение септического процесса, отражена в табл. 3.

Таблица 3

Определения сепсиса и связанных с ним нарушений [по: Bone R. C., 1992]

Эпидемиология сепсиса. Вероятно, далеко не все случаи сепсиса своевременно и адекватно диагностируются. В тех случаях, когда сепсис является основой заболевания или состояния, подобные диагностические ошибки могут способствовать летальному исходу. При исследовании частоты сепсиса установлено, что каждый год в США регистрируется от 300 до 500 тыс. случаев сепсиса, число фатальных исходов при этом колеблется в пределах от 30 до 90 % [Боун Р., 1995]. Для клиницистов представляют интерес случаи сепсиса, обусловленные интенсивной терапией, и частота его возникновения в больницах.

Госпитальный сепсис. В больнице развитие сепсиса обусловлено различными факторами. Вероятность инфицирования и риск развития сепсиса несут с собой некоторые диагностические и лечебные процедуры. Например, при использовании инвазивных устройств могут повреждаться внутренние мембраны, что служит отправной точкой инфицирования.