Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе - Нэнси Мак-Вильямс

Новое понимание контрпереноса, достигнутое в психоаналитическом сообществе, является отражением накопленных терапевтами клинических знаний и откровений теоретиков, пишущих о своих внутренних реакциях на пациентов. В Соединенных Штатах можно выделить Гарольда Сирлза, откровенно описавшего естественные контрпереносные бури в статье 1959 года (статья посвящена попыткам психотиков вывести терапевта из себя). В Британии Дональд Вуд Винникотт стал известен своими самыми смелыми самораскрытиями (например, в хорошо известной статье 1949 года “Ненависть в контртрансфере”). Фрейд рассматривал сильную эмоциональную реакцию на пациента как свидетельство неполного знания аналитика о самом себе, а также как свидетельство неспособности поддерживать эффективно позитивное, врачебное отношение к другой присутствующей личности.

Вразрез с этой привлекающей своей рациональностью позицией аналитики, работавшие с психотическими клиентами и теми пациентами, кого мы сейчас назвали бы пограничными, сделали наблюдение, что наилучшим средством для понимания этих переполненных чувствами, дезорганизованных, отчаянных, мучающихся людей была их собственная интенсивная обратная реакция контрпереноса.

В этом русле Генрих Ракер (Heinrich Racker, 1968), южноамериканский аналитик, находившийся под влиянием Кляйн, предложил клинически бесценные категории согласующегося (конкорданного) и дополняющего (комплементарного) контрпереноса. Первый термин обозначает ощущение (эмпатическое) терапевтом того обстоятельства, что пациент, будучи ребенком, чувствовал по отношению к раннему объекту; второй термин обозначает, что чувства терапевта (неэмпатичные, с точки зрения клиента) соответствуют переживаниям объекта по отношению к ребенку.

Например, мне казалось, что один из моих пациентов никуда не продвигался на протяжении нескольких встреч. Я заметила, что всякий раз, упоминая кого-либо, он делал своего рода словесную “сноску”, например: “Маргарет – это секретарь с третьего этажа, вместе с которой я был на ленче во вторник”, даже если он очень часто говорил о Маргарет раньше. Я сделала ему замечание по поводу этой привычки, спросив, не было ли в его семье кого-либо, кто слушал его не очень внимательно: мой пациент предполагал, что я не помнила никаких важных фактов из его текущей жизни.

Он сердито протестовал. Его родители очень интересовались им, особенно его мать. Затем пациент начал долго защищать свою мать. В процессе этой защиты я начала, на деле даже не замечая этого, чувствовать себя утомленной. Внезапно, я поняла, что не слышала ничего из того, что он говорил в течение нескольких минут. В это время я фантазировала, как буду представлять свою работу с ним в качестве истории болезни кому-либо из именитых коллег, о том, какое впечатление произведет на них мой отчет благодаря моему мастерству. Когда я очнулась от этих нарцистических раздумий и снова начала слушать пациента, меня привлек тот факт, который он приводил в защиту своей матери, а именно: всякий раз, когда он принимал участие в школьной пьесе, мать шила ему самый лучший костюм, снова и снова репетировала с ним каждую строчку диалога, сидела в первом ряду в день выступления, всем своим видом излучая гордость.

В своей фантазии я стала поразительно похожа на мать пациента в его детские годы, видя в нем лишь потенциальную возможность повысить собственную репутацию. Ракер назвал бы подобный контрперенос дополнительным, поскольку мое эмоциональное состояние повторяло состояние важного объекта из детства пациента. Если бы я, напротив, нашла себя чувствующей предположительно то же самое, что и мой пациент в детстве – меня рассматривают в основном лишь как средство повышения собственной самооценки (равновероятный результат в эмоциональной атмосфере, сложившейся между нами) – тогда мой контрперенос можно было бы рассматривать как согласующийся.

Этот процесс бессознательной индукции эмоциональных состояний, сравнимых с воспринятыми (ассимилированными) в раннем младенчестве, может показаться довольно мистическим. Но на данный феномен можно смотреть и с вполне с рациональной точки зрения. Давайте вспомним, что общение между младенцем и другими людьми в большинстве своем невербально. Люди, имеющие дело с детьми, узнают об их потребностях на основании эмоциональных, интуитивных реакций. Невербальные коммуникации могут быть невероятно мощными, и каждый, кто имел дело с новорожденными, был тронут до слез или неожиданно влюблялся, может подтвердить это. Аналитическая теория предполагает: всякий раз, входя в контакт, мы прибегаем к нашему опыту раннего младенчества, предшествующему и предвосхищающему формальное, логическое общение, которое мы с легкостью облекаем в слова. Феномен параллельных процессов (Ekstein & Wallerstein, 1958), проистекающий из тех же эмоциональных и довербальных источников, был обширно документирован в клинической литературе по супервидению.

Такое превращение контрпереноса из препятствия в достоинство представляет собой один из наиболее значительных вкладов теории объектных отношений (Ehrenberg, 1992). Спустя некоторое время было осознано чрезвычайное значение контререноса для правильной оценки структуры личности. Диагностическое использование эмоциональных реакций интервьюера на клиента еще не нашло должного отражения в учебниках по диагностике (за исключением MacKinnon & Michel, 1971). В признании той степени, в которой использование “иррациональных” контрпереносов должно помогать постановке диагноза, еще существует излишняя щепетильность. Этому аспекту я и попыталась уделить должное внимание.

Сэлф-психология

Теория не только оказывает влияние на практику, но также подвержена и обратному влиянию. Когда достаточное количество терапевтов столкнулось с психологическими проблемами, которые неадекватно отражались господствовавшими моделями, пришло время для изменения парадигмы (Kuhn, 1970; Spence, 1987). К началу 1960-х годов практики стали сообщать о том, что проблемы их пациентов не всегда хорошо описывались на языке современных теорий: суть жалоб людей, ищущих излечения, не всегда сводилась к проблемам, связанным с инстинктивными желаниями и препятствиями на их пути (теория драйвов), или к негибкому функционированию некоторых защит против тревоги (Эго-психология), или к активизации внутренних объектов, от которых пациент неадекватно сепарировался (теория объектных отношений). Сведеґние к таким понятиям было возможно, но при этом данному процессу недоставало лаконичности и объяснительной мощи, присущим хорошим теориям.

Вместо переполненности бушующими примитивными интроектами (что было столь хорошо описано теорией объектных отношений) эти люди жаловались на пустоту – скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими. Они были лишены чувства внутреннего направления и надежных ориентирующих ценностей, они обращались к терапии, чтобы обрести смысл жизни. Внешне они могли казаться очень самоуверенными, но внутренне находились в постоянном поиске подтверждений того факта, что их принимают, любят или ценят. Даже в тех случаях, когда проблемы, о которых говорили клиенты, имели другой локус, можно было обнаружить внутренние сомнения в собственной ценности и неустойчивость самоуважения.

Люди с подобной хронической потребностью во внимании со стороны окружающих классифицировались аналитиками как нарциссические, даже если они не подходили под стереотип “фаллического” нарцистического характера (высокомерного, тщеславного, обаятельного), описанного Райхом. У интервьюера они вызывали контртрансферный интерес не к их напряженности, а к той скуке, нетерпению и чувству неопределенного раздражения, которое они в нем возбуждали. Люди, лечившие таких пациентов, говорили, что испытывали чувство незначительности, ощущение того, что их не видят, недооценивают либо переоценивают. Они не чувствовали, что их ценят за попытки оказать помощь другому человеку. Наоборот, казалось, их рассматривают как легко заменяемый источник эмоционального наполнения или опустошения.

Складывалось впечатление, что проблемы подобных пациентов заключались в их чувствах относительно того, кто они такие, каковы их ценности и что поддерживает их самоуважение. Они иногда могли говорить, что не знают, кто они такие, и что для них имеют значение только уверения в том, что они сами что-то значат. Эти пациенты часто вовсе не казались действительно “больными” с традиционной точки зрения (контролировали свои импульсы, обладали достаточной силой Эго, стабильностью в межличностных отношениях и так далее), но они не ощущали радости от своей жизни и от того, кем являются.

Некоторые аналитики считали подобных пациентов не подлежащими лечению, поскольку цель развития собственного “Я” является намного более грандиозной, чем изменение или переориентация уже существующего собственного “Я”. Другие исследователи работали над созданием новых моделей, благодаря которым таких пациентов можно было бы лучше понять и, следовательно, более эффективно лечить. При этом некоторые ученые оставались в рамках существовавших моделей (например, Эриксон и Ролло Мей внутри Эго-психологии, Кернберг и Мастерсон внутри теории объектных отношений); другие искали нечто новое. Так, Карл Роджерс (Rogers, 1951, 1961) вышел за пределы традиций психоанализа и развил теорию и терапию, которые утверждали понятия развивающегося собственного “Я” и самоуважения в качестве основных.