Нейропсихолог в реабилитации и образовании - Коллектив авторов

Таким образом, как показывает психологический анализ первой группы методов, они действительно эффективны в решении задачи восстановления общей и вербальной коммуникации больных.

§ 2. Непрямое воздействие на речь

У всех больных с афазией, независимо от ее формы, имеет место нарушение зрительных предметных представлений (Цветкова, 1972; Калита, 1976). Поэтому нами была разработана система методов, общей задачей которых является преодоление этих дефектов гностической сферы и восстановление связей между образом и словом. Эта система включает строгую последовательность и взаимосвязь методов: I)классификация предметных изображений; 2) рисунок; 3) узнавание сенсибилизированных изображений (рисунков больных). Эти три метода составляют содержание одного группового занятия.

Эти методы можно применять как на индивидуальных, так и на групповых занятиях. Психологические особенности применения этих методов на групповых занятиях заключаются в том, что совместное выполнение отдельных действий больными по классификации предметов или по рисованию формирует общую групповую деятельность больных, в которой реализуется социальная сторона речи, с одной стороны, и ее опора на групповой продукт образного мышления (узнавание рисунков) – с другой.

Процедура применения системы методов. Как указывалось выше, система методов включает три основные части:

Классификация. В этой части применяется групповая беседа на заданную тему с опорой на реальные предметы или картинки, изображающие эти предметы, а также классификация предметных изображений (или реальных предметов) по заданному признаку (например, подарки мужчине или женщине, покупки в продовольственном или промтоварном магазине и т.п.). Необходимость этой подготовительной фазы вызвана тем, что, как уже отмечалось выше, у всех больных с афазией страдает сфера зрительных образов – представлений по типу сужения их объема, обеднения и трудностей актуализации. Поэтому и возникает задача их растормаживания путем оживления всех возможных вербальных и невербальных связей слова.

Как правило, использование в занятии реальных предметов положительно влияет на общий эмоциональный фон занятия, повышая вербальную коммуникацию больных, так как больные всегда реагируют на характеристики конкретных предметов (их цвет, форму, материал, стоимость и т.д.), пытаются обсудить их, дать оценку. Возможность манипулирования с реальными предметами позволяет подключить ряд дополнительных афферентаций (зрительную, тактильную, иногда обонятельную), что способствует оживлению всей системы связей искомого слова и существенно облегчает его называние, с одной стороны, а с другой – оживляет ряд дополнительных вербальных ассоциаций (Коган, 1962; Цветкова, 1972, 1975).

С другой стороны, картинки позволяют расширить отработанный лексический материал, а также очень удобны для применения метода классификации. Следует отметить, что в этой части занятия учитывается и используется лексический и грамматический материал, отработанный с больными на индивидуальных уроках. Например, на индивидуальном занятии шла тема – «посуда». На групповом занятии на тему «подарки» внимание больного обращается на то, что различные предметы посуды могут быть хорошим подарком женщине. Больной выбирает ряд картинок с изображением посуды, называет их, вспоминает (с помощью группы) еще несколько предметов посуды, которые можно подарить.

Необходимо подчеркнуть, что метод классификации позволяет принимать активное участие в работе группы даже больным с грубыми речевыми нарушениями или полным отсутствием экспрессивной речи, так как формой ответа может быть не только называние предмета, но и выбор соответствующей картинки. Очень часто больные с грубыми дефектами речи прибегают к жестовой речи, пантомиме, изображая определенный предмет, который пытались угадать остальные члены группы. И, наконец, этот метод, как и другие методы в этой системе, переключает внимание больного с речевой деятельности на предметную, создавая тем самым благоприятные условия для актуализации непроизвольных форм речи.

Приведем пример.

Выписка из протокола группового занятия от I.X.I975 г.

Тема занятия: подарки к празднику.

Группа состоит из 6 больных: больной Лаз., 75 лет, инженер, комплексная моторная афазия легкой степени выраженности; больной С., 72 года, инженер, акустико-мнестическая и семантическая афазии легкой степени выраженности; больной Г., 55 лет, инженер, акустико-мнестическая и семантическая афазии легкой степени выраженности; больной Зав., 47 лет, инженер, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности; больной Гор., 57лет, административный работник, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности; больной И., 38 лет, электрик, комплексная моторная афазия грубой степени выраженности.

Вначале все члены группы обсуждают, в каких случаях дарят подарки. Начинают обсуждение хорошо говорящие больные, но постепенно в нее вовлекаются и больные с грубыми нарушениями речи.

Лаз.: День рождения… ю-би-ей, и-ме-нины.

С.: Круглые числа.

Лаз.: Семь-десят… лет… летие.

Г.: Серебрянная свадьба, золотая.

С.: Крестины.

Г.: Или, допустим, 5 раз женился.

Гор.: Ну это!.. (жест неодобрения).

Зав.: Девушка… всегда.

Г . ( исправляет): Восьмого марта.

Лаз. (не соглашается): А Новый год?… и т.д.

Педагог: А теперь рассмотрим эти предметы и картинки и решим, что можно подарить женщине, а что мужчине.

Больные перебирают и рассматривают предметы на столе.

Г.: Медальон.

С. (исправляет): Кулон.

Г.: Цепи не хватает.

И. жестом и смехом показывает, что Г. ошибся.

Г . ( исправляет сам себя): Цепочки.

Зав.: Вазы.

Г.: Шампанское и немного коньяку.

Гор. (возмущенно): Нет, это не надо.

Зав.: Не дарят коняк… платок.

Г . ( насмешливо): Носовой.

Общий смех.

Зав. (показывая картинку): Галстук.

Гор.: Нет, не надо.

И т.д.

Рисунок. Во второй части занятия педагог убирает наглядный материал, предлагает больным бумагу и карандаши, рассаживает их за разные столы, просит нарисовать то, что являлось сейчас предметом беседы (например, различные медицинские предметы, виды транспорта, подарки, покупки в магазине и пр.). Больной должен вспомнить и воспроизвести зрительные и вербальные ассоциации, вызванные в первой части занятия. Следует отметить, что не для всех больных эта задача является одинаково доступной. Больные с грубыми, как правило, комплексными нарушениями речевых функций испытывают при этом большие затруднения, иногда отказываются от задания. В таком случае педагог помогает больному, дает дополнительные объяснения, начинает рисунок или выполняет весь рисунок вместе с больным, а в некоторых случаях вновь раскладывает перед больным несколько картинок, превращая задачу рисования по памяти в более легкую задачу выбора и копирования изображений. Характерно, что через 1–2 занятия с применением этого метода у таких больных появляется возможность рисовать по памяти без опоры на наглядные образы. Как правило, больной дает отчетливую положительную эмоциональную реакцию на расширение своих возможностей, и педагог поддерживает ее, одобряя и поощряя больного в присутствии других членов группы.

Узнавание сенсибилизированных изображений. И, наконец, в третьей части занятия проводится распознавание рисунка каждого больного всеми членами группы, что способствует закреплению отработанной лексики. При этом больные могут опять пользоваться картинками: если больной не может произнести данное олово, но узнает, что было изображено на рисунке, он находит аналогичное изображение на картинке. Этим способом пользуются также и авторы рисунка, чтобы помочь товарищам угадать его и найти нужное слово. Возможность использовать в качестве ответа выбор аналогичной картинки позволяет и в этой части занятия принимать активное участие больным с грубыми дефектами или полным отсутствием экспрессивной речи. Таким образом, при применении данного варианта метода рисунка осуществляется последовательное упрочение связи зрительного образа предмета с его словесным обозначением с постепенным расширением смысловых связей слова, расширением и упрочением сферы зрительных представлений и последующим переводом зрительного восприятия и представлений на речевой уровень. Эта система методов дает широкие возможности использования различных модификаций. Так, например, больным можно предложить кодировать (зашифровывать) рисунками содержание телеграмм, которые они хотели бы отослать своим родным или знакомым, или рецептов различных блюд. Затем остальные члены группы должны расшифровать эти рисунки, т.е. декодировать рисунки в речевые высказывания, узнать, какой смысл заключен в рисунке.