Опыт Европейского Союза в области регулирования здравоохранения - Антон Беляков

7. Обеспечение гарантированного доступа к медицинским услугам

Политика сокращения расходов на здравоохранение, и в первую очередь, государственных приводит к тому, что все чаще оплачивать медицинские услуги приходится самим пациентам, что соответствует либеральному духу политики ЕС. Введение частичной оплаты услуг пациентом, оплата новых методов лечения и новых медикаментов, а также сокращение медицинского обеспечения – все это увеличивает финансовое бремя, возлагаемое на пациента. Во Франции доля расходов на амбулаторные услуги, оплачиваемых из системы обязательного медицинского страхования, за период с 1980 по 1997 год снизилась с 67 % до 58 %. В национальных системах здравоохранения сокращение государственного финансирования привело к ухудшению качества услуг, а также затруднило доступ к медицине в связи с большими очередями пациентов к врачам. В конечном счете, это привело к тому, что те пациенты, которые имели такую возможность, были вынуждены обратиться к частному сектору.

В связи с подобными тенденциями возникает вопрос о том, выполняет ли система обязательного медицинского страхования свою первичную функцию, т. е. гарантирует ли она каждому человеку доступ к необходимым медицинским услугам независимо от его финансовых возможностей и состояния здоровья[128]. В нескольких проектах реформ этот важный вопрос был учтен с расчетом на то, чтобы система здравоохранения оставалась доступной для граждан с любым финансовым положением и состоянием здоровья. В Германии в 1999 году был принят закон о повышении солидарной ответственности, снизивший финансовое бремя, лежащее на пациентах.

А. Введение ограниченного набора товаров и услуг

Несмотря на такие меры, как повышение эффективности распределения средств, для реализации политики экономии остается открытым вопрос о выборе и утверждении списка приоритетных услуг, доступ к которым должен быть гарантирован каждому. Следовательно, для того чтобы гарантировать доступ к основным и эффективным медицинским услугам, необходимо исключать менее эффективные или второстепенные услуги. Даже если список основных услуг не создан в явной форме, государство осуществляет регулирование посредством увеличения финансового участия пациентов в затратах на неосновные услуги либо исключает новые методы лечения или медикаменты из обязательного медицинского обеспечения.

Этот принцип был реализован в ходе реформ в некоторых странах, в соответствии с чем была определена «корзина» медицинских товаров и услуг – так называемый, «базовый пакет». Логично предположить, что существует конкуренция по содержанию и количеству медицинских услуг, покрываемых страховкой, а потому существует риск того, что, в частности, страхование станет недоступным для больных хроническими болезнями. В связи с этим при определении набора услуг, покрываемых страховкой, обычно предусматриваются гарантии доступности услуг для таких лиц.

Б. Льготы для малообеспеченных и хронически больных пациентов

Чтобы свести к минимуму негативные последствия политики сокращения государственного покрытия расходов на медицинские услуги и соответственного увеличения расходов пациента, действие мер, вытекающих из этой политики, не распространяется на некоторые категории населения. В начале 90-х годов были выявлены многочисленные финансовые проблемы, связанные с гарантией доступа к услугам. В основном были определены слои населения, не пользующиеся социальным страхованием и те, кто страдает от хронических заболеваний[129]. Кроме того, к данным категориям лиц были причислены социально незащищенные граждане, например, испытывающие финансовые затруднения (безработица, задолженность), граждане с тяжелыми семейными обстоятельствами (развод, неполная семья и т. д.) и осужденные. Чтобы не допустить возникновения социальной напряженности, некоторые страны ЕС попытались реформировать свои системы здравоохранения[130].

Ухудшение социального положения некоторых категорий населения потребовало введения льгот для наименее обеспеченных социальных категорий. Несколько проектов реформ позволили улучшить социальную защищенность некоторых групп путем предоставления бесплатных медицинских услуг. Благодаря им, также улучшилась координация между службами социальной помощи и медицинскими службами. В Германии 30 % населения, в различной степени, освобождено от расходов на лечение в связи с их трудным социально-экономическим положением. В Ирландии амбулаторные и больничные услуги бесплатны для застрахованных лиц, имеющих малый доход и включенных в особую категорию социальной защиты (категория I). Кроме того, с 2001 года каждый пожилой человек старше 70 лет автоматически включается в данную категорию.

В силу того, что лицам, которым необходим большой объем медицинских услуг, трудно оплачивать их даже частично, была введена особая форма страхования для хронических больных. Во Франции уже несколько десятков лет некоторые категории лиц, пользующиеся социальным страхованием и страдающие от определенных заболеваний, освобождены от частичной оплаты расходов на лечение. В Бельгии с конца 1994 г. система социальных льгот освобождает людей с низкими доходами (а также инвалидов, пенсионеров, безработных, сирот, вдов) от частичной оплаты расходов на лечение. Остальные граждане частично оплачивают предоставляемые им медицинские услуги. Те, кто не входит в данную категорию социальных льготников, имеют право получить налоговый вычет на сумму расходов на лечение в той части, которая превышает максимальную сумму страхового возмещения для граждан с соответствующим уровнем доходов. С 2002 года к этим механизмам была добавлена система «Оплачиваемого максимума» (Maximum a facturer, MAP). Граждане, чьи доходы ниже 12 400 евро в год, освобождаются от уплаты любых расходов на лечение до конца календарного года, как только выплаченная ими сумма в счет оплаты медицинских услуг достигнет 446 евро.

Тем не менее, система льгот не освобождает пациентов от уплаты дополнительных гонораров поставщикам медицинских услуг, а также от расходов на лекарственные средства, стоимость которых не возмещается. В Швейцарии установлен потолок расходов пациента (600 швейцарских франков для взрослых и 300 швейцарских франков для детей), который не зависит от уровня доходов.

Однако нельзя не учитывать, что указанные льготы косвенно создают дополнительные расходы для других категорий пациентов. Действительно, поставщики медицинских услуг перекладывают часть расходов на эти меры социальной защиты на плечи тех пациентов, которые не пользуются таким льготами. Последние, в свою очередь, вынуждены приобретать дополнительные или альтернативные страховки от частных страховых компаний, что стимулирует спрос на страховые продукты. Как следствие, «расширение страхового рынка отражается на расходах государства на систему здравоохранения, т. к. стоимость медицинского обслуживания растет по инициативе поставщиков услуг, т. к. они стараются извлечь максимальную прибыль из своей деятельности, что возможно благодаря пациентам с частной страховкой»[131].

Во Франции в течение двух последних десятилетий происходил рост личного участия пациентов в затратах на медицинские услуги, что привело к введению т. н. универсального медицинского обеспечения (Couverture M dicale Universelle (CMU)). Цель данной меры состоит в распределении уплачиваемой пациентом части расходов на лечение и на некоторые дополнительные услуги и средства (в частности, на оптику и стоматологию), которые они не в состоянии оплатить самостоятельно из-за низкого дохода. Такое дополнительное обеспечение позволяет получать медицинские услуги гражданам с малыми доходами (6 миллионов человек). Оно финансируется отдельными государственными организациями.

В. Регулирование рынка частного страхования

Европейские страны имеют развитые системы здравоохранения, обеспечивающие доступ к большому количеству медицинских услуг, поэтому регулирование сектора частного медицинского страхования не считалось приоритетной или вообще необходимой задачей. Кроме того, данный сектор, главным образом, управлялся некоммерческими организациями, что исключало злоупотребления с их стороны.

Только в области замещающего медицинского страхования законодатели посчитали нужным гарантировать доступ к медицинскому обслуживанию для каждого потенциально застрахованного лица. В качестве примера можно назвать Германию и Нидерланды, где государственное медицинское страхование не распространяется соответственно на 8 % и 26 % населения. В этих странах частные страховые организации обязаны предлагать «стандартные страховые продукты» и стандартные страховые взносы, содержание которых установлено законом. В Нидерландах лица, пользующиеся услугами частных страховых компаний, платят два «налога солидарности»: один из них компенсирует расходы непропорционально большого числа пенсионеров, застрахованных государством (налог MOOZ), а другой компенсирует расходы свыше порога, предусмотренного стандартным страховым продуктом (налог WTZ). В Германии в частном медицинском страховании также реализуются принципы солидарности, которые, в первую очередь, обеспечивают интересы пожилых лиц. Кроме того, страховые компании в принципе не могут ни расторгать контракты, ни увеличивать взносы по признаку возраста застрахованного лица[132].