Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

– вирус герпеса человека 7-го типа;

– вирус герпеса человека 8-го типа (возбудитель саркомы Капоши).

Герпесвирусы, весьма различные по характеру репродукции, но сходные морфологически и по содержанию ДНК, составляют часть биохимически гомогенной группы. Наиболее детально изучены герпесвирусы, вызывающие лизис зараженных клеток: вирусы простого герпеса, типы 1 и 2. Из вирусов, не вызывающих лизиса, наиболее изучен вирус Эпштейна – Барр – возбудитель инфекционного мононуклеоза, лимфомы Беркитта и карциномы носоглотки. В отличие от вирусов простого герпеса типов 1 и 2, размножающихся в культурах многих клеток и вызывающих лизис, вирус Эпштейна – Барр заражает только В-лимфоциты приматов и размножается не во всех из них.

Характер взаимодействия вирусов группы Herpesviridea с организмом человека зависит от свойств вируса и особенно от состояния иммунной системы человека. При инфицировании вирусами возможны следующие формы инфекционного процесса:

1) латентные инфекции, при которых содержащийся в организме вирус лишь время от времени вызывает характерные поражения, проходящие сами собой; вирус можно выделить из пораженных участков, но этого не удается после того, как патологический процесс проходит (типичный пример – простой герпес);

2) хронические инфекции – длительно протекающие заболевания, при которых вирус присутствует постоянно; клинические проявления могут полностью отсутствовать, симптомы могут быть вызваны комплексами вирус – антитело или обусловлены взаимодействием противовирусных антител с зараженными клетками (типичный пример – цитомегаловирусная инфекция);

3) медленные инфекции – медленно прогрессирующие заболевания с исключительно длинным латентным периодом.

В МКБ 10-го пересмотра, введенной в России с 1999 г., представлена следующая классификация инфекций герпетической группы:

Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (herpes simplex):

– герпетическая экзема;

– герпетический везикулярный дерматит;

– герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит;

– герпетический менингит;

– герпетический энцефалит;

– герпетическая болезнь глаз;

– диссеминированная герпетическая болезнь;

– другие формы герпетических инфекций;

– герпетическая инфекция неуточненная. Опоясывающий герпес (herpes zoster):

– опоясывающий герпес (лишай) с энцефалитом;

– опоясывающий герпес с менингитом;

– опоясывающий герпес с другими осложнениями со стороны нервной системы;

– опоясывающий герпес с глазными осложнениями;

– диссеминированный опоясывающий герпес;

– опоясывающий герпес с другими осложнениями;

– опоясывающий герпес без осложнений.

Обусловленные вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна – Барр (лимфома Беркитта), вирусом 8-го типа (саркома Капоши, некоторые виды рака) инфекционные заболевания составляют основную группу вирусных суперинфекций ВИЧ/СПИД. Вирус простого герпеса тип 2 стал актуальнейшей проблемой в группе болезней, передающихся половым путем.

Важнейшей особенностью патологии, вызванной вирусами этой группы, является длительная латентная фаза после острого периода со способностью активизироваться в более позднее время с клиникой, специфичной для каждого вида вируса. Так, HSV 1-го и 2-го типов обусловливает рецидивы с поражением кожи и слизистых оболочек рта, гениталий и ректальной области с образованием язв, а также возможностью вируса диссеминировать с поражением центральной нервной системы. Последние десятилетия характеризуются ростом инфицированности населения Земли вирусом простого герпеса, причем заболеваемость растет, опережая естественный прирост населения планеты. Особенно быстро увеличивается число больных генитальным герпесом, что связано с пандемией ВИЧ-инфекции.

CMV может обусловить пневмонию, энцефалит, ретинит, гастроэнтерит, поражение адреналовой системы у больных ВИЧ-инфекцией.

Реактивация опоясывающего герпеса (HZV) у пациента на фоне иммуносупресии может обусловить диссеминированный процесс, а вирус Эпштейна – Барр нередко становится причиной предраковой патологии – волосатой лейкоплакии и лимфопролиферативного синдрома. Первичное заражение EBV больных ВИЧ-инфекцией может индуцировать малигнизацию мышечной ткани.

В табл. 25 представлены наиболее часто встречающиеся заболевания, обусловленные вирусами семейства Herpesviridae.

Таблица 25

Клинические формы заболеваний, обусловленных Herpesviridae

Примечание: HSV – вирус простого герпеса; CMV – цитомегаловирус; HHV – человеческий герпесвирус; KSHV – с саркомой Капоши ассоциированный человеческий вирус.

В целом семейство Herpesviridae представлено более 60 видами вирусов, из которых 6 видов вызывают заболевания у человека. Вирусы этой группы относятся к самым распространенным патогенам человека. По данным сероэпидемиологических исследований, антитела к вирусам простого герпеса выявляются у 70 – 100 % взрослого населения, к вирусу Эпштейна – Барр – у 95 %, цитомегаловирусу – у 60 %. Герпесвирусная инфекция как причина смерти от вирусных инфекций занимает второе место (15,8 %), уступая только ОРВИ (35,8 %).

Инфекционный процесс, обусловленный вирусами герпесвирусной группы, является главной причиной смерти у больных СПИДом. Летальность от герпетического энцефалита у этих больных достигает 85 %.

Диагностика инфекций, вызванных герпесвирусами, на ранних стадиях развития заболевания, т. е. до появления клиники поражения жизненно важных органов, таких как печень, почки, легкие, весьма сложна. И вообще для всей группы герпесвирусов характерны или генерализованная форма болезни, или латентное течение. Поэтому без комплексного лабораторного подтверждения ранняя диагностика герпесвирусной инфекции практически невозможна. Выявление вируса или его компонентов является основным, а антител к вирусу – вспомогательным методом диагностики группы герпесвирусных инфекций.

Рост заболеваемости, обусловленной вирусами герпетической группы, связан с пандемией ВИЧ-инфекции. Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, самая распространенная среди людей – 80 – 95 % взрослого населения являются пожизненными носителями вируса. Поэтому на фоне вторичного иммунодефицита, вызванного ВИЧ, инфекционный процесс у взрослых и детей старше 1 мес., обусловленный эндогенным вирусом простого герпеса, приобретает генерализованный характер в виде герпетического бронхита, пневмонии, эзофагита.

Цитомегаловирусная инфекция относится к одной из самых тяжелых суперинфекций при СПИДе, выявляется в клинически выраженной форме у 20 – 40 % больных СПИДом и у каждого пятого является непосредственной причиной смерти. Однако клиника CMV-инфекции довольно полиморфна, часто не имеет специфических черт и протекает под маской других заболеваний. Манифестация CMV-инфекции носит генерализованный характер и наиболее часто проявляется ретинитом, миелитом, эрозивным язвенным колитом.

С вирусом Эпштейна – Барр связана лимфома Беркитта, часто встречающаяся у больных ВИЧ-инфекцией, а вирус 8-го типа является причиной развития характерной для этих больных саркомы Капоши.

Таким образом, вирусы герпетической группы, широко распространенные в виде латентной формы инфекционного процесса среди населения, в условиях иммунодефицита, вызванного ВИЧ, приобретают генерализованное течение и часто служат непосредственной причиной смерти больных СПИДом.

Принцип этиотропной терапии инфекций, обусловленных вирусами группы Herpesviridae, базируется на применении аномальных нуклеозидов или нуклеотидов. Впервые для такой терапии был использован ацикловир. Проникая в инфицированную вирусом клетку под влиянием тимидинкиназы, выделяемой вирусом, ацикловир превращается в ацикловира монофосфат, а он ферментами клетки-хозяина превращается в ацикловир-дифосфат, а затем в активную форму – ацикловир-трифосфат. Последний блокирует реализацию вирусной ДНК. Причем ацикловир действует избирательно на синтез вирусной ДНК, не влияя на репликацию ДНК клетки-хозяина.

Так как действие ацикловира проявляется лишь при значительных количествах тимидинкиназы вирусов в пораженной клетке, применение аномальных нуклеозидов показано при клинических проявлениях герпесвирусных инфекций, когда вследствие размножения вирусов количество тимидинкиназы достаточно велико, чтобы запустить процесс. В других случаях применение препарата абсолютно неэффективно.

10.1.1. Простой герпес

Простой герпес (herpes simplex) – вирусное заболевание, передающееся контактно-половым, воздушно-капельным