Общая психопатология - Карл Ясперс

Переживания, испытываемые во время интоксикации, представляют значительный интерес. Переживания эти примечательны не только как особого рода феномены, интригующие нас своей необычностью и тем разрушительным воздействием на организм, которое служит оборотной стороной доставляемого ими удовольствия; они к тому же выступают в качестве своего рода «моделей психозов» («Modellpsychose», термин К. Берингера), позволяющих более или менее точно судить о том, что человек испытывает при острых психозах (особенно при шизофрении). Литература об этих явлениях необычайно интересна. Джеймс (James) пишет: «Наше бодрствующее сознание, — которое есть лишь одна из разновидностей сознания, — окружено другими потенциальными формами сознания, и нельзя сказать, чтобы разделяющая их стена была непроходима. Мы можем жить, не подозревая об их существовании; но при возникновении необходимого стимула им достаточно бывает легчайшего толчка, чтобы проявить себя». Самоописания больных предоставляют огромный объем информации о феноменологии отравлений. С другой стороны, эти разрозненные описания побуждают задаться вопросом о наличии какого-то общего принципа, связывающего все множество феноменов. Бесчисленные случаи отравления — даже несмотря на весьма существенные колебания, обусловленные различием между конкретными людьми и ядами, — во многом похожи, что явно указывает на существование чего-то такого, что их объединяет.

(б) Во-вторых, мы исследуем проявления способностей, которые могут быть измерены объективно, — апперцепцию, ассоциации, реальную работоспособность и т. п., — и выясняем, каким образом они модифицируются под воздействием того или иного яда. Благодаря этой, разработанной Крепелином «фармакопсихологии»1 удалось выявить различия в модификации продуктивности, обусловленные введением в организм разных токсичных веществ. Так, обнаружилось, что под воздействием алкоголя двигательная способность вначале повышается, но способность к апперцепции мгновенно падает; с другой стороны, под воздействием крепкого чая апперцепция улучшается, тогда как двигательная способность остается без изменений. Полученные результаты едва ли могут выдержать критику: ведь связи в большинстве случаев отличаются большой сложностью. Методы анализа достигли настолько высокого уровня развития, что простое собирание результатов, представляющих общепсихопатологический интерес, уже никого не может удовлетворить.

(в) Третье направление анализа относится не к непосредственному воздействию токсичных веществ, а к тому последействию, которое наступает за многократным введением яда в организм, осуществляемым как незаметно (при отравлении), так и ради получения удовольствия (при злоупотреблении алкоголем, морфием, гашишем)2. Именно это и есть настоящее поле для клинических наблюдений. Мы обнаруживаем устойчивое изменение личности как следствие продолжительного злоупотребления алкоголем, морфием, кокаином и т. п. и преходящие острые психозы — как следствие введения в организм ядов, осуществляемого регулярно в течение долгого времени. Принципиально важно отметить, что далеко не все индивиды испытывают одно и то же; например, есть люди, способные подолгу вливать в себя чудовищные дозы алкоголя и при этом не испытывающие никаких отрицательных последствий. С другой стороны, существенно, что воздействие одного и того же яда на разных людей часто выказывает настолько большое сходство, что этот яд удается почти наверняка определить по одному только характеру его влияния на психику. Так, алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) — это один из наиболее типичных психозов, известных психиатрической науке.

Причинные связи между хроническим отравлением и психозом весьма сложны. Мы имеем дело не с непосредственным воздействием отравления; весьма вероятно, что в процессе участвуют какие-то еще неизвестные промежуточные звенья (можно предполагать, что это расстройства метаболизма, образование токсинов, сосудистые изменения). Иногда добавляются и иные причинные факторы — такие, как травма, инфекция и т. п. В каждом отдельном случае причинная связь может однозначно оцениваться только при условии, что имеет место типичный психоз, возникающий, как правило, всякий раз после введения в организм соответствующего яда. В других случаях всегда существует вероятность того, что мы имеем дело с психозом совершенно иного типа, возникшим у человека, находящегося к тому же в состоянии хронического отравления.

Психозы, возникающие в результате хронического отравления, выказывают отдельные черты сходства и целый ряд различий. Черты сходства отчасти связаны с психотическими феноменами, выявляемыми при мозговых процессах и других экзогенных органических заболеваниях (Бонгеффер). Это:

1. Преходящие состояния помраченного сознания с многочисленными обманами восприятия, явлениями дезориентировки и страхом (делирии). По излечении к больному полностью возвращается рассудок.

2. Соматические симптомы, указывающие на болезни в других органах и часто характерные для различных ядов.

3. Судорожные припадки при острых состояниях.

4. Устойчивые изменения личности, заключающиеся в огрублении эмоциональной жизни, сужении сферы интересов, преобладании инстинктов, полной утрате воли. Все это приводит к ухудшению отношений с другими людьми, чрезмерной раздражительности; поведение становится крайне грубым и при этом сочетается с настойчивым утверждением собственной невиновности; утрачивается всякая ответственность — в особенности в связи с обещаниями в дальнейшем вести воздержанный образ жизни. Такие изменения выступают почти исключительно как следствия воздействия наркотических средств — алкоголя, опия, морфия, гашиша. Они обычно имеют место у изначально психопатических личностей, именно в результате этой своей психопатии ставших пьяницами или наркоманами'. Что касается других ядов (окись углерода, эрготин, соединения свинца и т. п.), то в связи с ними мы наблюдаем лишь состояния психической слабости с признаками синдрома Корсакова, но без тех характерологических признаков, которые сопровождают пьянство или наркоманию.

§3. Соматические болезни

У одного и того же человека можно наблюдать и соматическую болезнь, и психическую аномалию; связь между ними, однако, представляется не более очевидной, чем связь между патологическим мозговым процессом и психозом. Нужно различать несколько возможностей. Во-первых, причиной соматического и психического расстройства может быть одно и то же известное вредоносное воздействие — например, алкоголь может быть причиной как полиневрита, так и синдрома Корсакова. Во-вторых, в качестве причины расстройств обоих видов может выступить неизвестное вредоносное воздействие — например, при кататонии, когда прогрессирующее, несмотря на кормление, нарушение питания сочетается с психотическим истощением (Inanition). В-третьих, в соматической болезни можно усмотреть следствие психического расстройства; таковы, в частности, желудочные недомогания как результат тяжелого эмоционального потрясения или циклотимной депрессии. В-четвертых, соматическая и психическая болезни могут быть совершенно независимы друг от друга — например, рак и dementia praecox. В-пятых, может обнаруживаться статистическая корреляция, указывающая на существование какой-то наследственной связи — например, между туберкулезом и dementia praecox. Наконец, возможна ситуация, когда соматическая болезнь является одной из причин психического расстройства. К рассмотрению связей именно этого типа мы обратимся в настоящем параграфе.

(а) Внутренние болезни

Почти любые соматические болезни так или иначе влияют на психическую жизнь. С другой стороны, психическая жизнь также воздействует на физическое состояние (о чем говорилось выше, в разделе о соматопсихологии). Здесь иногда возникает порочный круг. Расстройство деятельности сердца развивается как следствие страха перед заболеванием; будучи установлено на соматическом уровне, это расстройство дополнительно усиливает чувство страха. В связи с симптомами, носящими поначалу чисто соматический характер, может образоваться своего рода «невротическое наслоение», которое только способствует развитию болезни. Повышенная чувствительность, концентрация внимания на болезни и ее возможных симптомах и, в особенности, непроизвольное внушение со стороны врача — все это, действуя совместно, образует картину, в рамках которой прямые соматические следствия уже не могут быть отделены от тех следствий, которые в большей или меньшей степени обусловлены психическими факторами. И все же, несмотря на возможность такого порочного круга, существует множество чисто соматических заболеваний; наша задача состоит в выявлении того, как именно они воздействуют на психическую жизнь.