Инфекционные болезни - Евгений Иванович Змушко

У некоторых больных врожденной краснухой наряду с классической триадой (или ее отдельными компонентами) имеются гепатит, пневмония, менингоэнцефалит. Многие дети рождаются с гипотрофией, микроцефалией, анемией, тромбоцитопенией.

Как правило, у больных врожденной краснухой рано или поздно развиваются признаки прогрессирующего расстройства деятельности ЦНС – сонливость или повышенная возбудимость, гиперкинезы, спастические параличи и парезы, снижение интеллекта до крайних степеней. У некоторых детей выявляют изменения костей – остеиты, «латеральную» ротацию голеней и стоп.

Иногда вследствие внутриутробного заражения вирусом краснухи рождаются дети с так называемой неонатальной быстропроходящей сыпью без каких-либо других признаков заболевания.

В ряде случаев рубеолярные поражения эмбриона и плода настолько тяжелы, что приводят к его гибели (самопроизвольные ранние и поздние аборты, мертворождения).

Осложнения. Наиболее частое осложнение – артриты, которые встречаются почти у 30 % мужчин и 5 – 6 % женщин, заболевших краснухой. У детей артриты встречаются реже. Самое тяжелое осложнение – краснушный энцефалит или менингоэнцефалит, которые развиваются обычно через 2 – 6 дней после появления сыпи и встречаются с частотой 1: 5000 – 1: 6000. Течение их тяжелое, довольно длительное (3 – 4 нед.). Встречаются отиты, пневмонии, описаны случаи тромбоцитопенической пурпуры.

Прогноз в абсолютном большинстве случаев благоприятный, заболевание завершается полным выздоровлением. Серьезен прогноз при рубеолярном энцефалите (менингоэнцефалите), летальность при котором достигает 30 %.

Диагностика. Распознавание инфекции, особенно в период вспышек, больших затруднений не вызывает.

Специфическая диагностика возможна при выделении вируса – метод разработан, но на практике не используется в силу высокой стоимости и трудоемкости. Из серологических методов используют РСК и РТГА (парные сыворотки), главным образом для контроля инфицированности беременных и выявления у них сероконверсии. В последние годы для обследования беременных применяется сероиммунологический метод, позволяющий количественно оценить концентрацию специфических IgG и IgM. Выявление специфических IgM свидетельствует о свежем (давность 2 – 3 нед.) инфицировании вирусом краснухи.

Обнаружение в крови матери сероконверсии в РСК или РТГА (возрастание титров в 4 раза и более или появление антител во второй сыворотке) и специфических IgM или очень высокой концентрации специфических IgG свидетельствует о ее инфицированности и о риске передачи возбудителя плоду. Если все эти события происходят в I триместр, то беременность следует прервать. Во II и III триместрах риск инфицирования плода неизмеримо ниже, а тяжесть повреждения его значительно меньше. С помощью кордоцентеза на этих сроках беременности можно получить кровь внутриутробного плода и обследовать его сероиммунологически. Если и у плода выявляются специфические IgM, то вопрос о продолжении беременности обсуждается с матерью. При ее желании и согласии беременность можно прервать на любом сроке. Чаще женщины после обсуждения с акушером степени риска и тяжести возможных поражений ребенка решают продолжать беременность.

Дифференциальную диагностику проводят с другими экзантематозными инфекциями: корью, аденовирусными инфекциями, Коксаки и ЕСНО-экзантемой, инфекционным мононуклеозом, а также розовым лишаем, лекарственными сыпями.

Лечение. В неосложненных случаях терапия не требуется. В тяжелых случаях применяют детоксикационную и гипосенсибилизирующую терапию, назначают щадящую диету и поливитамины. При рубеолярных артритах и энцефалитах (менингоэнцефалитах) проводят лечение больных по общим правилам терапии этих синдромов.

Профилактика. Общие мероприятия в очагах краснухи малоэффективны вследствие наличия инаппарантных форм и выделения вируса задолго до появления клинических проявлений у больных с манифестными формами заболевания. Тем не менее заболевших краснухой изолируют до 5-го дня с момента появления экзантемы, но карантин не объявляется.

В очагах инфекции проводится влажная уборка, частое проветривание помещений; в заключительной дезинфекции необходимости нет.

В настоящее время проводится специфическая профилактика краснухи путем вакцинации. В нашей стране проводится первая вакцинация детям в возрасте 12 мес. и вторая в возрасте 6 лет. Также вакцинируются контактные в очагах краснухи, ранее не привитые или привитые однократно и не болевшие серонегативные лица возрастной группы от 1 года до 35 лет. Беременным вакцинация противопоказана.

10.2.6. Эпидемический паротит

Эпидемический паротит (Parotitis epidemica) (син.: свинка, заушница) – острое вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других органов и центральной нервной системы. После ветряной оспы и краснухи эпидемический паротит занимает одно из ведущих мест в детской инфекционной патологии.

Исторические сведения. Эпидемический паротит описан Гиппократом. В конце XVIII в. (Гамильтон, 1790) установлена связь поражения ЦНС и развития орхита с эпидемическим паротитом, а в конце XIX в. получено полное представление о эпидемиологии, патогенезе и клинической картине болезни. В 1934 г. была доказана вирусная этиология заболевания.

Этиология. По современной классификации возбудитель эпидемического паротита относится к РНК-содержащим вирусам, роду Paramyxovirus, имеет размер 120 % 300 нм, содержит восемь структурных белков, три из которых несут гемагглютинирующую, гемолитическую и нейраминидазную активность. На антигены вируса в организме больного образуются нейтрализующие и комплементсвязывающие антитела. Так как антигенная структура вируса стабильна, перенесенное заболевание оставляет стойкий иммунитет. Аттенуированный штамм вируса используют в качестве живой вакцины.

В лабораторных условиях вирус культивируется на 7 – 8-дневных куриных эмбрионах и клеточных культурах. Лабораторные животные к вирусу малочувствительны, лишь у обезьян удается воспроизвести заболевание, сходное с паротитом человека.

Вирус нестоек, инактивируется при нагревании, при ультрафиолетовом облучении, при контакте с основными дезинфекционными средствами. Он хорошо сохраняется при низких температурах.

Эпидемиология. Эпидемический паротит распространен повсеместно, но до последнего времени интенсивность передачи инфекции была невелика, так как при этом заболевании отсутствуют выраженные респираторные симптомы, облегчающие передачу возбудителя при других инфекциях с воздушно-капельным механизмом. К тому же вирус выделяется со слюной в виде крупнокапельного аэрозоля, оседающего на поверхности, где он, не обладая высокой устойчивостью, под воздействием внешних факторов быстро инактивируется. Источником инфекции является больной человек (в том числе стертой и бессимптомной формой болезни), который становится заразным за 1 – 2 дня до появления клинических симптомов и в первые 5 дней болезни. Из организма больного вирус выделяется со слюной, мочой и спинномозговой жидкостью. Реконвалесценты не являются источниками инфекции.

Не исключается передача инфекции через инфицированные предметы обихода, игрушки, допускается внутриутробное заражение вирусом.

Эпидемический паротит – детская инфекция, в основном болеют дети в возрасте 1 – 15 лет, мальчики чаще девочек. Неиммунные люди сохраняют восприимчивость к вирусу в течение всей жизни.

В связи с плановой вакцинопрофилактикой изменились некоторые характеристики эпидемиологии эпидемического паротита. Раньше эпидемический процесс характеризовался выраженной цикличностью: циклы подъема и спада заболеваемости в крупных городах повторялись каждые 3 – 4 года (в сельских районах они были нестабильными), с 1980 г. проводится плановая вакцинация детей и с 1983 г. в России наблюдается постоянное снижение заболеваемости, увеличились межэпидемические периоды, заболеваемость снизилась в 10 раз. До вакцинации повышенная заболеваемость приходилась на осенне-зимний