Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Тяжелое расстройство личности

Все общие диагностические требования для РЛ выполнены. Существуют серьезные нарушения во многих областях функционирования личности (например, самоидентичность может быть настолько нестабильной, что люди сообщают, что у них нет ощущения того, кем они являются, или настолько жесткими, что они отказываются участвовать в определенных ситуациях из крайне узкого списка; самооценка может характеризоваться презрением к себе или быть грандиозной или очень эксцентричной).

Проблемы межличностного общения серьезно влияют практически на все отношения, а способность и желание выполнять ожидаемые социальные и профессиональные роли отсутствуют или серьезно скомпрометированы. Специфические проявления нарушений личности являются серьезными и затрагивают большинство, если не все, области функционирования личности. Тяжелые РЛ часто связаны с причинением вреда себе или другим людям и серьезными нарушениями во всех или почти во всех сферах жизни, включая личную, семейную, социальную, образовательную, профессиональную и другие важные области функционирования.

Человек, как правило, не в состоянии ставить и преследовать реалистичные цели. В межличностных отношениях индивида, если таковые имеются, отсутствует взаимность; они поверхностные, крайне односторонние, нестабильные или конфликтные, часто на грани насилия. Семейные отношения отсутствуют (несмотря на наличие живых родственников) или омрачены значительным конфликтом.

Человеку крайне трудно распознать нежелательные эмоции (например, он не распознает или не признает переживания гнева, грусти или других эмоций). Человек не желает или не может поддерживать постоянную занятость из-за отсутствия интереса или усилий, плохой работы (например, из-за ненадежности, неспособности выполнять задания или исполнять ожидаемые роли), межличностных трудностей или неподобающего поведения (например, из-за нежелания или неспособности подчиняться). В условиях стресса возникают крайние искажения в ситуационной и межличностной оценке человека. Часто наблюдаются диссоциативные состояния или психотические убеждения или восприятия (например, выраженные параноидальные реакции). Такие люди полностью идентифицируются со своими отклоняющимися поведенческими стереотипами, поэтому мотивацию для коррекции последних требуется создать в процессе терапии.

В каждом человеке намешано всего понемножку, а жизнь выдавливает из этой смеси что-нибудь одно на поверхность.

А. и Б. Стругацкие Расстройства или акцентуации личностей Негативная аффективность при расстройстве или акцентуации личности

Негативная аффективность характеризуется тенденцией проявлять широкий спектр тревожных эмоций, включая тревожность, недоверчивость, раздражительность, обидчивость, вспыльчивость, подавленность, отвращение к себе и другие негативные эмоциональные состояния, часто в ответ на даже относительно незначительные фактические или воспринимаемые стрессоры.

Пациенты с негативной аффективностью отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. Демонстрируя свою слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желаний и капризов. За их застенчивостью и показной непрактичностью нередко прячется житейская хватка и изворотливость. В ситуациях длительного психического напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения.

Расстройство начинается чаще в подростковом возрасте. Пациент не замечает позитивных возможностей, воспринимает мир как безрадостный и бесцветный. Он ведет себя пассивно, сдержанно, боится самостоятельности, в нужный момент проявляет нерешительность, не использует шансы, опасаясь осуждения за недозволенный поступок. Пациент может располагать к себе, излучая теплоту и готовность к самопожертвованию, безотказно и безропотно выполняя любые требования окружающих.

От окружающих пациент не требует ничего, не проявляет инициативы, ищет зависимости, «цепляется» за партнера, постоянно боится, что его разлюбят и покинут. Страх утраты распространяется и на предметы. Пациент неуютно чувствует себя в групповых ситуациях, избегает дискуссий, уходя в себя. Возможно возникновение дистимии и депрессивного психоза, велик риск суицида, чаще всего – при охлаждении партнера.

Психодинамика. Предрасполагающими факторами являются плохое воспитание, тенденция личности к самонаказанию и гипертрофированное чувство вины. На оральной стадии ребенок неправильно питается, не имеет достаточной близости с матерью, чувствует себя обделенным, испытывает враждебность. Когда у него начинают резаться зубы, его резко лишают груди, что переживается как лишение любви.

В анальной стадии ребенка слишком рано приучают к туалету и чистоте, используя методы дрессировки; от него требуется выше его возможностей. Ребенок вынужден покоряться, не проходя стадию упрямства. В двигательно-агрессивной фазе он неохотно идет на контакт, заранее опасаясь утраты объекта, не любит играть, недостаточно предприимчив. Ребенок становится домоседом, хорошей девочкой, маменькиным сыночком, послушным, тихим и грустным.

В качестве важнейшего психодинамического фактора у пациентов выступает неотреагированная ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности за это на свою «плохость». При этом происходит идеализация утраченного объекта и обращение агрессии против себя. Результатом этого становятся сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию.

В качестве психологических защит используются перенос и реактивное образование (чрезмерная забота вместо вытесненной обиды и т. п.). Характерна также идентификация с другими путем приписывания им своей идентичности, интроекции или симбиоза. Вследствие этого пациент избегает реальных отношений с партнером, который заменяет материнскую фигуру.

К партнеру предъявляются завышенные требования в скрытой форме: пассивность и беспомощность становятся агрессивной стратегией. Утрата партнера приводит к обращению либидо на «Я»: путем идентификации удается избежать ощущения потери объекта, при этом освободившееся либидо не направляется на новый объект, а укрепляет ослабленное «Я».

Из-за отсутствия динамики, обращенной вовне, все чувства «глотаются». Формируется сильное Суперэго, которое постоянно борется с Эго, предъявляя ему невыполнимые требования и поддерживая постоянное чувство вины. Неудачное самоотречение приводит к переживаниям разочарования, затаенной обиды, зависти, недоброжелательности, придирчивости.

Подавленные и накопленные чувства и желания становятся такими могущественными, что вторично проецируются на окружающий мир, который из-за этого представляется требовательным. Для профилактики разочарования служит обесценивание по типу «виноград зелен». Балующую мать могут символизировать мастурбация, фантазии о потерянном рае, упоение ролью кающегося грешника, алкоголь и наркотики.

Психотерапия

Аффективные реакции купируйте седуксеном или элениумом. Составьте совместно с пациентом план лечения с четкими границами, однозначным определением условий работы, неукоснительной договоренностью по поводу времени и оплаты, текущим тестирование реальности. В первую очередь окажите пациенту эмоциональную поддержку, не сдерживайте проявлений симпатии. Договоритесь о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, обсуждайте эмоционально значимые проблемы в контексте менее актуальных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивайте сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Ожидайте, когда пациент сам расскажет правду или вы накопите достаточно неопровержимых фактов для признания истины.

Добейтесь осознания пациентом, что он может получить поддержку и внимание не только истерикой, но и другими способами. Терапевтические фрустрации проводите твердо и доброжелательно. Корригируйте следующие дезадаптивные убеждения: