Итоги № 26 (2013) - Итоги Итоги

Между тем во многих случаях медики могли бы побороться за жизнь пациента. Сейчас люди часто приходят в поликлинику, когда болезнь запущена. Но если бы ее можно было захватить на начальной стадии или предотвратить... «Вовремя поставленный онкологический диагноз перестает быть приговором, — говорит президент Российской ассоциации маммологов Надежда Рожкова. — Например, по нашим данным, двадцатилетняя выживаемость при раке молочной железы, обнаруженном на первой стадии, составляет 92 процента». В случае сердечно-сосудистых заболеваний и вовсе можно устранить факторы риска: ранняя профилактика поможет сохранить сосудистую стенку человека здоровой как можно дольше. «В 80-е годы прошлого века в Москве проводился масштабный эксперимент по профилактике ишемической болезни сердца, — рассказывает главный специалист по профилактической медицине Минздрава России Сергей Бойцов. — Были обследованы две группы мужчин в возрасте 40—59 лет: всего шесть с половиной тысяч человек. В одной группе проводилась многофакторная профилактика — пациентов убеждали следить за артериальным давлением, бросить курить, снизить вес. Другая группа просто наблюдалась в поликлинике. В результате через пять лет суммарный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний снизился в группе профилактики на 38,1 процента».

В Минздраве посчитали: нынешнюю ситуацию можно выправить. Если сегодня от болезней системы кровообращения умирают 727 человек на 100 тысяч населения, то к 2020 году этот показатель можно уменьшить до 551. Количество смертей от онкозаболеваний тоже планируется снизить — с 201 до 190 на 100 тысяч населения. Нужно только вовремя выявить у людей, которые не считают себя больными, признаки заболеваний и факторы риска. И начать работать с ними. Вроде бы мысль здравая и логичная. Но эксперты ее критикуют. Почему?

Конечно, идея обследовать население, чтобы отделить больных от здоровых, отнюдь не нова.  В начале ХХ века врачи пытались справиться с тремя большими проблемами — психическими заболеваниями, чахоткой и сифилисом. Тогда-то в Москве и появились первые диспансеры (от французского dispensaire, восходящего к латинскому dispenso — «распределяю»). В 1904 году открыли туберкулезный диспансер, венерологическое учреждение этого типа появилось в 1921-м, а в 1924-м в Москве распахнул свои двери первый в мире диспансер по лечению психических заболеваний. Тогда же, в 20-е, в советской России впервые попытались провести масштабную диспансеризацию трудящихся — врачи осмотрели десятки тысяч человек. Диспансеризацию больших групп населения проводили в нашей стране и в 80-е. По плану XII пятилетки в перспективе к 2000 году должны были обследовать всех поголовно жителей СССР. Диспансеризация должна была стать ежегодной и всеобщей. Однако в стране тогда закончились деньги, и эта амбициозная задача сошла на нет. 10 лет назад в России проводили тотальную детскую диспансеризацию. «Однако и она успехов не принесла, — говорит профессор Высшей школы экономики, член Общества специалистов доказательной медицины Кирилл Данишевский. — Если, конечно, не считать результатом констатацию факта, что у нас все дети больны».

Не доказан — не скрининг

Проблема в том, что тотальный скрининг для выявления относительно редких заболеваний дорог и неэффективен. При таком поголовном исследовании неминуемо множество ошибок. К тому же непонятно, способна ли система здравоохранения переварить такое количество выявленных больных, если она не справляется с теми, что уже есть. «Рискну показаться циничным, но все же спрошу: какая польза выявлять у женщин рак молочной железы, если государство сейчас не предоставляет нужных лекарств в достаточном количестве тем, у кого его уже нашли?» — задается вопросом заместитель председателя формулярного комитета РАМН Павел Воробьев. «От тотальных профилактических осмотров давно отказались в Канаде, США, Австралии и многих европейских странах, — рассказывает президент российского Общества специалистов доказательной медицины Василий Власов. — Там перешли к прицельным профилактическим скринингам: проверяют людей из групп риска на конкретные заболевания, для которых существуют эффективные схемы лечения». Недавний пример — история Анджелины Джоли. Поводом пройти скрининг стала для нее семейная история рака. Однако, поскольку превентивная мастэктомия, которую она сделала, не гарантирует благополучного исхода, споры остаются. «Даже страны с самым благополучным здравоохранением не тратят деньги на поголовные тестирования населения, — говорит президент Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Владимир Митьков. — Например, Япония, где серьезной проблемой является рак печени, не может позволить себе тотальное ультразвуковое обследование населения на это заболевание. Вместо этого проводится скрининг в группе риска». Пожалуй, единственной страной, проводящей тотальные проверки населения, является Великобритания. Но и у нее в списке исследований совсем не 20, а всего несколько позиций. Причина понятна. Все скрининги проходят cерьезную экспертизу в британском National Institute for Health and Care Excellence — самом известном экспертном учреждении такого рода в мире. И эффективность удается доказать для немногих обследований. «А вот данных о неэффективных скринингах и профилактике предостаточно, — говорит Василий Власов. — Например, несколько лет назад датские ученые опубликовали систематический обзор 16 рандомизированных («слепых») клинических испытаний, в которых в общей сложности участвовало почти 183 тысячи человек. Результаты показали, что регулярное прохождение периодических клинических осмотров людьми до 65 лет, у которых не было никаких симптомов болезней, не снижало ни общей смертности, ни смертности от отдельных заболеваний». 

Какое дело до споров экспертов нам с вами? В конце концов, даже если это не очень эффективно, нас будут обследовать, а это лучше, чем ничего. Но не все так просто. Средства на проведение диспансеризации поступят из фонда ОМС. Значит, за нее заплатят из тех денег, на которые нас должны лечить. Имеет ли смысл тратить их на широко разрекламированное, но неэффективное мероприятие? «Поставив смешные задачи для тотального обследования, можно получить такие же смешные решения», — предупреждает Кирилл Данишевский. Анализы из российского списка диспансеризации экспертизу эффективности не проходили, хотя Сергей Бойцов уверяет, что совещания главных специалистов Минздрава по этому поводу были. Например, на них шла горячая дискуссия о том, включать ли в список обследований тесты на рак простаты. Специалисты по доказательной медицине считают этот тест неэффективным, потому что из-за большого количества ложноположительных результатов он может привести к ненужным калечащим операциям. В результате тест оставили в списке из-за высокой смертности от рака простаты. Но, может, стоило, планируя диспансеризацию, поговорить не только с главными специалистами Минздрава?

«В нашу ассоциацию никто не обращался по поводу оценки эффективности тотального ультразвукового исследования органов брюшной полости для выявления рака, — говорит Владимир Митьков. — Могу сказать, что в принципе в самом анализе нет ничего плохого. У кого-то он выявит камни в желчном пузыре, у кого-то другие проблемы. Могут случайно найти и рак. Но я бы не стал рассчитывать на то, что такой скрининг кардинально изменит картину с выявляемостью онкозаболеваний».

Бумажная правда

Конечно, не все в списке обследований плохо. Эксперты хвалят толковую анкету-опросник, радуются, что Минздрав решил провести проверки на рак прямой кишки и шейки матки. «Эффективность этих двух исследований для ранней диагностики злокачественных новообразований доказана», — говорит Данишевский. Но вот повальное снятие электрокардиограммы у людей, чувствующих себя здоровыми, может принести больше вреда, чем пользы. «Негативные изменения в сердце могут пропустить, а здорового человека отправить на исследования, которые ему вовсе не нужны, — говорит Василий Власов. — Такое было 60 лет назад, когда летчиков впервые отбирали в космонавты. На основании ЭКГ десятки здоровых людей забраковали из-за особенностей сердца, которые были абсолютно доброкачественными». Клинический анализ крови для диспансеризации эксперты тоже считают анахронизмом. «Конечно, он неоценим, когда человек приходит к врачу с клиническими симптомами. Например, с его помощью можно понять, какая инфекция вызвала температуру — вирусная или бактериальная. Но в случае тотального исследования он вызовет больше вопросов, чем даст ответов, — считает Кирилл Данишевский. — В конце концов, всеобщий скрининг проводится вовсе не для того, чтобы выяснить, что человек подхватил ОРЗ». Такие же сомнения одолевают экспертов в связи с повальным определением уровня глюкозы. Он может меняться и у здоровых людей. «Известно, что не менее чем у 30 процентов тех, у кого при обследовании нашли повышенный уровень глюкозы, он впоследствии нормализовался сам по себе, — говорит Василий Власов. — Их не надо было лечить, ведь диабета у них не было».