Общая психопатология - Карл Ясперс

(д) Многие исследователи полагали, что на основании некоторых данных о стриарных симптомах удается убедительно локализовать кататонические расстройства v больных шизофренией. Эти ожидания, однако, не оправдались. Некоторые очень редкие случаи представляют собой, по всей вероятности, сочетание летаргического энцефалита и шизофрении. Если у кататонических симптомов и вправду есть своя анатомическая основа, она не должна иметь ничего общего со стриарными симптомами. Явления, на первый взгляд вроде бы сходные, при детальном анализе оказываются глубоко различными: при шизофрении ступор заключается в неподвижности, но не в стриарной моторной недостаточности, как при энцефалите; у кататоников отсутствие выражения на лице — это не просто ригидность мимики; при двигательной пассивности и негативизме противодействие имеет активный характер, не тождественный ригидности при энцефалите (в первом случае речь идет о сохранении данного положения тела, тогда как во втором — об отсутствии спонтанности).

Все эти расстройства, связанные с повреждениями ствола мозга, представляют собой ясную и впечатляющую картину, известную во множестве разновидностей. Утрата функций, поддающихся приблизительной локализации, указывает на существование в структуре соматопсихической жизни довольно-таки неясной связи, которая выходит за пределы неврологически осязаемых проявлений отдельных способностей субъекта и проникает в глубь сферы психического. Мы коснулись неразрешимой проблемы импульсов и их следствий. Сознание каким-то образом зависит от ствола мозга, который способен привести головной мозг в бессознательное состояние и регулирует сон и бодрствование.

Наконец, судя по всему, со стволом головного мозга связано множество витальных чувств, которые предположительно являются промежуточным звеном между чисто вегетативно-физиологическими событиями и психическими феноменами. Ныне мы используем в связи с ними термины общего характера: «витальная личность» («vitale Person»), «глубинная личность» («Tiefenperson»). «Болезненные изменения мозговой ткани, локализованные вокруг третьего и четвертого желудочков, часто сопровождаются особого рода влечениями и желаниями». Здесь можно вспомнить также о соматическом сопровождении аффектов, гипнотическом воздействии на события соматической жизни. В составе аффектов витальные чувства кажутся чем-то элементарным и соматическим и в то же время психическим и связанным с импульсами.

Паралич функции мозга в целом. Кречмер описывает синдром, который он считает проявлением дисфункции коры головного мозга в целом (при том, что ствол мозга функционирует как обычно); это состояние сходно с тем, что имеет место у собаки Гольца с удаленным мозгом. Данный синдром наблюдается при панэнцефалите, огнестрельных ранениях мозга, lues cerebri, во время преходящих фаз тяжелого атеросклероза.

Больной лежит без сна, с открытыми глазами, не испытывая никакой сонливости. При этом он не способен говорить, узнавать, осуществлять осмысленные действия (парагнозия и парапраксия). Глотательный и прочие рефлексы не утрачены. Взгляд не фокусируется. Когда к нему обращаются или показывают ему что-либо, он не проявляет осмысленной реакции. Застывает в случайных, активно или пассивно индуцированных позах. На сенсорные стимулы может отвечать вздрагиванием, но рефлекс бегства и защитный рефлекс отсутствуют.

(гг) Клиническая локализация: общие положения. Проблема локализации однозначно толкуемых клинических данных необычайно сложна. Если границы повреждения мозга просматриваются достаточно отчетливо, они должны были бы связываться со столь же отчетливо определенными психическими дисфункциями и изменениями. Но, во-первых, сопоставимые, идентичные случаи редки (отдельный случай сам по себе ничего не доказывает и может носить случайный характер). Во-вторых, локализованные повреждения (в особенности опухоли) оказывают давление на относительно удаленные участки мозга и тем самым влияют на их функционирование; длительное давление приводит к дисфункции, но не оставляет следов в виде гистологических изменений. В-третьих, болезненный процесс обычно воздействует на обширные области мозга и порождает множество одновременных локализаций. Неудивительно, что ряд наблюдений привел к хорошим результатам в аспекте чистой неврологии; с другой стороны, на уровне анализа психических феноменов удалось убедительно доказать разве что факт существования тесной связи между мозгом и душой. Что касается попыток установить определенную систему закономерностей, то все они окончились неудачей; в лучшем случае формулировались настолько неопределенные правила, что по мере прогресса клинических наблюдений приходилось отказываться даже от тех из них, которые поначалу казались вполне убедительными. Несомненно, психические феномены не случайны. Но стоит исследователю «нащупать» определенную закономерность, как она тут же ускользает от него и теряется среди множества запутанных связей.

Всякий раз, когда речь заходит о проблеме локализации психических явлений, функцию образцов, вокруг которых строятся все рассуждения, выполняют случаи нарушений типа афазии, апраксии и агнозии. Чтобы понять теоретическое значение локализации, мы должны знать следующее:

1. В отдельных случаях симптомы обнаруживаются в отсутствие каких бы то ни было повреждений в соответствующих областях мозга; повреждения обычно локализуются по соседству с этими областями.

2. Степень выраженности симптомов не выказывает закономерной связи с величиной площади, затронутой физическим повреждением. Для лучшего понимания этой нерегулярности мы различаем резидуальные симптомы (Residuдrsymptome), которые являются следствием локального разрушения, в принципе постоянны, связаны с определенным очагом и остаются по окончании острого периода, и временные (сиюминутные) симптомы (temporдre Symptome), которые рано или поздно исчезают. Временные симптомы мы пытаемся объяснить как следствие Длительного воздействия, как результат шока, а их исчезновение — как результат исчезновения самих этих воздействий или компенсаторного возникновения других функций или участков. Дифференциация симптомов основывается на эмпирически полученных данных, которые свидетельствуют о том, что при условии устранения болезненного процесса как такового поврежденная мозговая ткань выказывает значительную способность к регенерации. Что касается достоверно известных к настоящему времени локализованных резидуальных симптомов, то все они представляют собой расстройства примитивных неврологических функций (паралич, атаксия, сенсорные дефекты). При расстройствах типа афазии, апраксии и т. п. всегда чрезвычайно сложно отличить то, что носит всего лишь временный характер и обусловлено воздействием очага на мозг в целом (или, во всяком случае, на его обширные области), от того, что устойчиво и прочно локализовано. В любом случае мы не можем говорить о локализации таких сложных, относящихся отчасти к сфере психического функций, как язык, поведение, речь. Но мы имеем основания для того, чтобы предполагать связь между некоторыми отдаленными (не самыми очевидными) специфическими условиями этих психических функций и определенными участками коры головного мозга. Так или иначе, до сих пор никому не удавалось локализовать психические функции или выявить хотя бы один случай, который мог бы убедительно обосновать теорию локализации. Сложившаяся ситуация выглядит следующим образом: с одной стороны, наблюдаются очаговые физические повреждения мозга, с другой — нарушения речи, поведения и других функций, наступающие обычно вследствие этих очаговых повреждений. Анатомические разрушения доступны микроскопическому исследованию и тщательному анализу. Что касается функциональных нарушений, то интересные результаты могут быть получены благодаря тестированию нарушенных способностей, анализу отклоняющихся реакций (включая ассоциативные механизмы, персеверацию и т. п.) и дифференциации нетронутых и поврежденных способностей. Но между обоими этими типами анализа не удается установить никакой связи; и никакой анализ не позволяет выявить хотя бы единственную элементарную функцию, которая могла бы быть локализована как таковая. В принципе нет ничего невозможного в том, что когда-нибудь будут найдены элементарные психические функции, которые затем можно будет связать с определенными участками мозга или физиологическими механизмами; но говорить об этом пока рано.

В существующей литературе любые тезисы о локализации психических функций вынужденно гипотетичны. Предположительно конструируются системы кортикальных областей, которые делятся на своего рода «географические» регионы, ответственные за смешливость, раздражительность, характерологические изменения, депрессивные или эйфорические расстройства и т. п.