Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности - Марша Лайнен

Еще одна стратегия исследования, предназначенная для обнаружения влияния на поведение биологических факторов, – сравнение различных поведенческих дисфункций у членов семьи индивидов с ПРЛ. При изучении характеристик ближайших родственников индивидов с ПРЛ был обнаружен более высокий по сравнению с другими категориями процент аффективных расстройств (Akiskal, 1981; Andrulonis et al., 1981; Baron, Gruen, Asnis, & Lord, 1985; Loranger, Oldham, & Tulis, 1982; Pope et al., 1983; Schulz et al., 1986; Soloff & Millward, 1983; Stone, 1981), а также тесно связанных с ними черт личности, например гистрионических[18] и антисоциальных характеристик (Links, Steiner, & Huxsley, 1988; Loranger et al., 1982; Pope et al., 1983; Silverman et al., 1987), и симптомов пограничного расстройства личности (Zanarini, Gunderson, Marino, Schwartz, & Frankenburg, 1988), чем среди родственников пациентов контрольных групп. Однако многие другие исследователи не смогли найти подобные связи, когда проводился контроль всех значимых характеристик (см. обзор в: Dahl, 1990). Такое исследование, проведенное С. Торгерсеном (Torgersen, 1984), говорит скорее о психосоциальной модели передачи заболевания, чем генетической. Почти не проводились исследования, направленные на установление связей между характеристиками темперамента индивидов с ПРЛ и сведениями о генетической и биологической этиологии данных свойств темперамента. Такое исследование крайне необходимо.

Однако и другие факторы, кроме генетических, могут быть в равной мере важны для нейрофизиологического функционирования, особенно в системе эмоциональной регуляции. Мы знаем, например, что характеристики внутриутробной среды могут иметь решающее значение для развития плода. Более того, эти характеристики влияют на будущие поведенческие паттерны индивидов. Достаточно привести несколько примеров, чтобы обосновать это утверждение. Фетальный алкогольный синдром, который характеризуется задержкой умственного развития и гиперактивностью, импульсивностью, отвлекаемостью, раздражительностью, замедленным развитием и нарушениями сна ребенка, – результат того, что беременная женщина злоупотребляла алкоголем (Abel, 1981; 1982). Подобные дисфункции регулярно отмечаются у грудных детей наркоманок (Howard, 1989). Накапливается все больше свидетельств того, что стрессовое воздействие со стороны окружения, испытываемое беременной женщиной, может оказать отрицательное влияние на развитие ребенка в будущем (Davids & Devault, 1962; Newton, 1988).

Переживания постнатального периода также могут иметь важные биологические последствия. Установлено, что радикальные события и условия окружения могут модифицировать нейронные структуры (Donnenberg, 1981; Greenough, 1977). Нет причин сомневаться в том, что нейронные структуры и функции, относящиеся к эмоциональному поведению, также могут испытывать подобное воздействие от контактов с окружением (см. обзор в: Malatesta & Izard, 1984). Взаимосвязь между травмой, вызванной окружением, и эмоциональной регуляцией особенно очевидна, если учесть распространенность опыта перенесенных в детском возрасте сексуальных домогательств среди пациенток с ПРЛ (об этом я буду говорить в другом разделе этой же главы).

Пограничное расстройство личности и инвалидирующее окружение

Характеристики темперамента у взрослых индивидов с ПРЛ весьма схожи с портретом «трудного ребенка», предложенным А. Томасом и С. Чессом. На основании своих исследований характеристик темперамента у детей до семи лет ученые определили трудных детей как «группу с нерегулярными биологическими функциями, негативными реакциями отчуждения на новые раздражители, отсутствием приспособляемости или медленной приспособляемостью к изменениям и интенсивными проявлениями настроения, которые зачастую носят отрицательный характер» (Thomas & Chess, 1985, p. 219). Эта группа в данном исследовании составляла примерно 10 % выборки. Очевидно, однако, что не у всех детей с «трудным характером» впоследствии развиваются симптомы ПРЛ. Хотя у большинства детей (70 %), которых изучали С. Чесс и А. Томас (Chess & Thomas, 1986), в школьные годы наблюдались расстройства поведения, состояние большинства из них улучшилось или нормализовалось в юношеском возрасте. Кроме того, как указывают С. Чесс и А. Томас, «трудный характер» может со временем развиться у детей, у которых изначально его не было.

А. Томас и С. Чесс предположили, что «достаточное соответствие», так же как и «недостаточное соответствие» ребенка окружению существенно важны для понимания последующего поведенческого функционирования. Достаточное соответствие имеет место, когда свойства окружения, в котором находится ребенок, его ожидания и требования согласуются с возможностями, характеристиками и стилем поведения ребенка. В результате развитие и поведенческое функционирование протекают оптимально. И наоборот, недостаточное соответствие имеет место, если возникают несообразности и дисгармония между возможностями и требованиями окружения, с одной стороны, и возможностями и характеристиками ребенка – с другой. В этих случаях возникают неадаптивные функции и искаженное развитие (Thomas & Chess, 1977; Chess & Thomas, 1986). Именно это понятие «недостаточного соответствия» я считаю ключевым для понимания развития ПРЛ. Однако какой именно тип окружения вызовет «недостаточное соответствие», ведущее к развитию данного расстройства? Я полагаю, что инвалидирующее окружение с высокой вероятностью приведет к развитию у последнего ПРЛ.

Характеристики инвалидирующего окружения

Инвалидирующее окружение – это такое окружение, в котором выражение индивидом своих эмоциональных переживаний сталкивается с переменчивыми, неадекватными и обостренными реакциями. Другими словами, чувства индивида не признаются или игнорируются его окружением; за ними часто следует наказание. Переживание болезненных эмоций, а также события, которые кажутся индивиду причиной его эмоционального дистресса, игнорируются. Интерпретации индивидом своего собственного поведения, включая переживание намерений и мотиваций, связанных с поведением, отвергаются.

Инвалидация окружением чувств индивида имеет две основные особенности. Во-первых, пациенту дают понять, что он ошибается как в описании, так и в анализе своих собственных переживаний, особенно в представлениях о причинах своих эмоций, убеждений и действий. Во-вторых, переживания приписываются социально неприемлемым характеристикам или чертам личности индивида. Окружение может настаивать на том, что индивид испытывает то, в чем не признается («Ты разгневана, просто не хочешь в этом признаться»); что индивид предпочитает или любит то, о чем не говорит (вспомним ставшее почти афоризмом выражение: «Если женщина говорит «нет», она имеет в виду «да»»); что индивид сделал то, от чего отказывается. Выражение отрицательных эмоций может приписываться таким чертам, как гиперактивность, гиперсензитивность, паранойя, искаженное восприятие событий или неспособность к установлению положительных отношений. Поведение, влекущее непреднамеренные негативные последствия для окружающих, может объясняться враждебными мотивами или манипуляцией. Неудача или любое отклонение от норм социального успеха приписывается недостатку мотивации или дисциплины, недостаточным усилиям и т. п. Позитивные убеждения и планы действий, выражение положительных эмоций могут подобным образом не признаваться окружением или приписываться недостаточной проницательности, наивности, идеалистичности и инфантильности индивида. В любом случае личные переживания и эмоции индивида не считаются адекватными реакциями на события.

Инвалидирующее окружение обычно нетерпимо к проявлениям отрицательных эмоций, по крайней мере тогда, когда такие проявления не сопровождаются общественными событиями, санкционирующими соответствующие реакции. В целом такая позиция весьма напоминает ситуацию, когда утопающий должен сам себя вытащить за волосы – нужно только постараться, и ты все сможешь. Не смог – значит, не старался. Высоко ценятся индивидуальное мастерство и личные достижения, по крайней мере это касается эмоционального контроля и ограничения требований к окружению. Члены инвалидирующего окружения зачастую энергично пропагандируют свою точку зрения и активно выражают неудовлетворенность в связи с неспособностью пациента разделять их взгляды. Большое значение придается тому, чтобы быть счастливым или, по крайней мере, уметь рассмеяться в лицо трудностям; вере в свою способность достичь любой цели или, по крайней мере, умению «не пасовать» перед безнадежными ситуациями; и, больше всего, роли «положительного настроя» в преодолении любых преград. Неспособность соответствовать этим ожиданиям ведет к порицанию, критике и попыткам окружающих изменить (даже насильно) «неадекватные» установки. Требования, которые в свою очередь индивид может предъявить к окружению, обычно весьма ограничены.