Артериальная гипертензия: диагностика и лечение - А. Тепляков

3. Эпидемиология и эффективность контроля за АД

В настоящее время АГ стала одним из распространенных заболеваний системы кровообращения. Согласно данным экспертов ВОЗ (1999 г.) повышенные цифры АД регистрируются у 20-40 % взрослого населения экономически развитых стран. В России АГ распространена не меньше. По мнению Г.Г. Арабидзе и соавт. АГ выявляется у каждого четвертого взрослого населения нашей страны. Ежегодно в России выявляется до 500 тыс. новых случаев болезни. Предположительно, на каждом территориальном врачебном участке у 400 человек регистрируется повышенное АД, из них 300 нуждается в постоянном медикаментозном лечении. По обращаемости в поликлинику АГ занимает 2-е место после вирусных заболеваний. Еще чаще АГ регистрируется у жителей села (у 30 % мужчин и 38-41 % женщин). Высокий процент заболеваемости АГ отмечен у рабочих и служащих промышленных предприятий, который в 2-3 раза выше официальной статистики, основанной по обращаемости. Частота АГ существенно увеличивается в пожилом и старческом возрасте – у 40-65 % лиц старше 65 лет.

4. Осложнения, связанные с АГ

Результаты эпидемиологических исследований выявили закономерную и независимую корреляцию между уровнем систолического, диастолического АД и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. АГ вносит значительный вклад в развитие хронических форм цереброваскулярной недостаточности, геморрагического и ишемического инсультов. В России ежегодно регистрируются до 400 тыс. первичных инсультов, что в 4 раза больше чем в США и странах Западной Европы, опережая такие «неблагополучные» страны как Китай, Венгрия, Румыния. Даже небольшое повышение АД является серьезным фактором риска мозговых инсультов.

Считают, что ведущей причиной неврологических и психологических расстройств, вплоть до развития деменции, становится не атеросклероз, а АГ. Установлено, что изменения в головном мозге при АГ встречается уже на ранних стадиях болезни и нарастают по мере ее прогрессирования. Сегодня стало очевидным, что без решения проблемы мягкой АГ вообще невозможно решать вопросы и профилактики АГ.

АГ существенно ухудшает работу сердца. Наиболее характерным поражением его считают развитие гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Сердце поражается у 70 % больных с АГ. Убедительно доказано, что ГЛЖ является ведущим и независимым фактором риска внезапной смерти, инфаркта миокарда, нарушения ритма и сердечной недостаточности. Показано, что у больных с АГ при наличии признаков ГЛЖ риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается в 3-6 раз, от ИБС – в 3-4 раза и мозговых инсультов – в 6 раз, а риск развития застойной сердечной недостаточности увеличивается в 10 раз по сравнению с больными без признаков ГЛЖ, но имеющих подобный уровень АГ.

4.1. Эффективность вторичной профилактики АГ

Основная проблема в лечении АГ заключается в том, что большая часть больных не знает о повышении у них АД, те, кто знает об этом – часто не лечатся, а кто лечится – зачастую получают недостаточную терапию. Особенно это относится к пациентам с начальными проявлениями АГ, нередко клинически мало беспокоящими больных. Исследования показали, что только 42 % мужчин и 66 % женщин знали о том, что у них повышено АД, лечились всего 27 % мужчин и 53 % женщин, а частота эффективного лечения у мужчин не превышала 6%, у женщин – 14 %. Подобное положение отмечается и в первичном звене здравоохранения Кузбасса и г. Кемерово.

Существенным просчетом в терапии АГ считают недостаточно проводимую коррекцию доз препаратов в процессе осуществления длительной вторичной медикаментозной профилактики. Между тем, прием 75 % предписанных врачом доз антигипертензивных препаратов только в 37 % случаев обеспечивает адекватный контроль цифр АД.

Следовательно, диагностика и качество лечения АГ в России и Кузбассе не соответствуют современным требованиям. Большинство пациентов с установленной АГ не принимают лекарства или принимают их в недостаточных дозировках. Отмечается низкая выявляемость больных АГ, низкий процент охвата лечением и крайне низкий процент эффективно леченных больных. Не стал еще нормой для врачей систематический контроль за цифрами АД.

5. Диагностика артериальной гипертонии

Диагностика и обследование пациентов с АГ проводится в строгой последовательности. Согласно международным критериям ВОЗ/МОГ (1999 г.), АГ определяется как состояние, при котором АДс составляет 140 мм рт. ст. или выше и/или АДд – 90 мм рт.ст. и выше у лиц, которые не получают антигипертензивную терапию.

Точность измерения артериального давления, и, соответственно, правильность установления диагноза и степени АГ зависят от соблюдения правил измерения АД.

Правила измерения АД. Для измерения АД имеет значение соблюдение следующих условий:

– положение пациента сидя в удобной позе; рука должна свободно лежать на столе на уровне сердца;

– желательно выбрать соответствующий размер манжеты (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее 3/4 окружности руки);

– манжета должна плотно облегать руку пациента и накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее должен быть на 2 см выше локтевого сгиба;

– исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

– не курить 30 минут;

– исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли.

Кратность и техника измерения АД:

– измерение АД следует проводить в покое, после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 минут;

– столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находится на нуле;

– воздух в манжету накачивают достаточно быстро на 20-30 мм рт.ст. выше уровня, при котором исчезает пульсация лучевой артерии;

– воздух из манжеты следует выпускать медленно, со скоростью 2-3 мм/сек;

– АД измеряется с точностью до 2-х мм рт.ст.;

– для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее трех измерений с интервалом в минуту, при разнице 8 мм рт.ст. и более производятся 2 дополнительных измерения. За конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

– для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее двух измерений с разницей не менее недели;

– уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова);

– уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление. У детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5-ю фазу, тогда следует попытаться определить 4-ю фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

– если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

– при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках; в дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше;

– желательно у больных моложе 30 лет проводить измерение АД на ногах с помощью широкой манжеты (той же, что и для лиц с ожирением), при этом фонендоскоп располагают в подколенной ямке;

– ввиду высокой спонтанной вариабельности АД, диагноз гипертонии должен основываться на данных многократных (не менее 2 раз) измерений АД в различной обстановке. Во время визита к врачу в большинстве случаев можно ограничиться измерением АД в положении пациента сидя по стандартной методике. У пациентов старше 65 лет и больных сахарным диабетом рекомендуется измерять АД в положениях лежа и стоя. Приборы для измерения АД следует регулярно калибровать и тестировать с помощью ртутного сфигмоманометра.

Следует знать о так называемой «гипертонии визита» или «гипертонии белого халата», когда АД повышается только в момент его измерения, как реакция на врача, саму процедуру измерения, на обстановку в кабинете. Поэтому очень важно соблюдать все вышеизложенные положения измерения АД, особенно при первом посещении пациента.

Измерение АД в домашних условиях. Самоконтроль АД пациентом или его родственниками позволяет получить ценную дополнительную информацию как при первичном обследовании пациента, так и в достижении адекватного контроля за эффективностью лечения. При измерении АД в домашних условиях можно оценить его в различные дни в условиях повседневной жизни пациентов и устранить «эффект белого халата». Помимо этого, самоконтроль АД дисциплинирует пациента и повышает приверженность к лечению.

Данные ряда исследований показали, что уровень АД, измеренного дома, ниже уровня АД, измеренного в клинике (125/80 мм рт.ст в домашних условиях соответствуют 140/90 мм рт. ст. в клинике). Важным фактором, влияющим на качество самоконтроля АД, является использование приборов, соответствующих международным стандартам точности. Не рекомендуется применять аппараты для измерений АД на пальце или запястье ввиду неточности показателей АД. Следует строго придерживаться инструкции по измерению АД при использовании автоматических электронных приборов.