Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике - Эдуард Айламазян

Для подготовки шейки матки применяют препараты группы ПГ Е2. Именно с помощью ПГ Е2 индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую».

При «созревающей» или «недостаточно зрелой» шейке матки для более быстрого ее созревания применяют:

• цервипрост, содержащий 0,5 мг ПГ Е2 (динопростон);

• препидил-гель, содержащий 0,5 мг ПГ Е2 (динопростон);

• простенон-гель, содержащий 1 или 2 мг ПГ Е2 (динопростон);

• сочетанное применение гелей и инфузий β-адреномиметиков (гинипрал 10 мкг 2 мл, бриканил 0,5 мг 1 мл в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы).

Внутривенное капельное введение раствора β-адреномиметика осуществляется в стандартной терапевтической дозе 10 – 12 кап./мин в течение 5 – 6 ч. Не ранее чем через 30 – 40 мин от начала инфузии вводится 0,5 мг геля ПГ Е2 интрацервикально. Методика локального применения простагландинов в сочетании с β-адреномиметиками эффективнее и безопаснее, чем монотерапия простагландинами. Кроме того, применение β-адреномиметиков профилактирует гиперстимуляцию миометрия, дистресс-синдром плода.

При наличии противопоказаний для применения β-адреномиметиков можно использовать инфузии антагонистов кальция, внутривенное капельное введение которых (верапамил 0,25 % 2 мл) осуществляют в 200 – 300 мл физиологического раствора. Через 30 мин от начала инфузии интрацервикально вводят простагландиновый гель.

При «незрелой» шейке матки используют ламинарии, как натуральные, так и созданные на полимерной основе (дилапан и др.). Ламинарии применяют интрацервикально для механического расширения цервикального канала по 1 – 3 шт. на 24 ч. Длительность применения составляет 2 – 3 сут. Благодаря гигроскопическим свойствам при введении в цервикальный канал они оттягивают жидкость из шейки матки, набухают, растягивают ткани (механический эффект) и индуцируют освобождение эндогенного простагландина Е2 (биохимический эффект, способствующий снижению количества коллагена в структуре шейки матки). Противопоказаниями для применения ламинарий являются воспалительные заболевания гениталий, опухоли шейки матки, рубец на матке, аномалии расположения плаценты. Известно, что при введении ламинарий имеется болевой синдром, риск развития восходящей инфекции и опасность разрыва плодных оболочек. Для профилактики данных осложнений используют инстилла-гель (лидокаин + хлоргексидин), обладающий высоким местным обезболивающим и антимикробным эффектом. Инстилла-гель применяется интрацервикально перед введением ламинарий.

Расслаблению миометрия и ускорению созревания шейки матки способствуют антагонисты кальция, которые назначают внутрь или в/в капельно. Верапамил (изоптин, финоптин) принимают 2 – 3 раза в день по 0,04 – 0,08 г, нифедипин – по 0,01 – 0,02 г. Для внутривенной инфузии 2 мл 0,25 % верапамила разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость введения – 10 кап./мин, конечная – не более 40 кап./мин. Обязателен контроль за АД, ЧСС беременной и плода. Курс лечения – 3 дня. Антагонисты кальция используются в тех случаях, когда беременным противопоказано применение других методов. «Созревание» шейки, вероятно, происходит за счет релаксации миометрия и улучшения маточно-плацентарного кровообращения. Этому способствует изменение уровня кальция в утеромиоцитах, в частности, блокирует переход ионов кальция из межклеточного пространства внутрь, уменьшается способность вызывать механическое напряжение.

В комплексной подготовке используют водорастворимые антиоксиданты – унитиол и аскорбиновую кислоту. Применяют 5 % раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела беременной, 5 % раствор аскорбиновой кислоты – 2 мл на каждые 5 мл унитиола. Этот комплекс можно вводить в/в с 20 мл 40 % глюкозы дважды в сутки. Те же количества унитиола и аскорбиновой кислоты можно вводить в/м также 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 5 – 7 дней. Применение антиоксидантов (витамин С, унитиол) приводит к накоплению энергетических ресурсов организма, усилению окислительно-восстановительных процессов в миометрии, что способствует повышению сократительного потенциала.

В настоящее время вопрос о подготовке к родам эстрогенами остается по-прежнему дискутабельным в нашей стране. В зарубежных клиниках эстрогены для подготовки к родам не применяются. Как показали многочисленные исследования, готовность к родам в большей степени зависит не от концентрации половых стероидов в плазме крови, а от чувствительности утеромиоцитов к ним.

Синтетические антигестагены (мифегин, мифолеан, мифепристон) в акушерской практике для подготовки к родам применяются сравнительно недавно (Информационное письмо Минздрава РФ, 2003).

Антигестагены подавляют действие прогестерона на уровне рецепторов, стимулируют секрецию децидуальной тканью интерлейкина-8, который, в свою очередь, потенцирует действие эндогенных простагландинов, повышает чувствительность миометрия к утеротоническим средствам.

Схема применения мифепристона для подготовки к родам:

Мифепристон назначается беременным в дозе 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки (утром) перорально, с интервалом 24 ч, в течение 2 дней. При отсутствии родовой деятельности или недостаточном эффекте от применения мифепристона через 48 – 72 ч после последнего приема (в зависимости от акушерской ситуации и степени зрелости шейки матки) назначают простагландины.

Показания для применения простагландинов:

– доношенная беременность при отсутствии биологической готовности к родам («незрелая» шейка матки);

– гестоз (легкие и средние формы) – I – II степени нефропатии;

– гемолитическая болезнь плода (легкие формы);

– переношенная беременность;

– холестатический гепатоз;

– тазовое предлежание плода (масса тела плода менее 3500 г);

– хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода;

– заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности;

– легкие формы сахарного диабета (диабет беременных, диабет тип II).

Противопоказания для применения простагландинов:

– тяжелые формы гемолитической болезни плода;

– тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия);

– длительная кортикостероидная терапия;

– нарушение свертывающей системы крови;

– острая и хроническая почечная недостаточность;

– острая и хроническая печеночная недостаточность;

– хроническая надпочечниковая недостаточность;

– наличие тяжелых форм экстрагенитальной патологии.

Сравнительно недавно для подготовки к родам стали применять человеческий рекомбинантный релаксин (полипептид, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью). Данный препарат способствует созреванию шейки матки, что, очевидно, связано с его влиянием на соединительную ткань. В шейке матки как органе-мишени для релаксина имеются рецепторы. Для введения препарата используется метод внутривенной микроперфузии в течение 24 ч (25 – 75 мг релаксина на 1 кг массы тела женщины в 1000 – 1500 мл физиологического раствора).

Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при осложненном течении беременности, приводит к созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если того требует акушерская ситуация, для родовозбуждения. При применении различных способов подготовки к родам (медикаментозных и немедикаментозных) уменьшается вероятность развития аномалий родовой деятельности и, соответственно, снижается количество оперативных родов.

Глава 3

РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрыв матки во время беременности или в родах является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его в разных странах колеблется от 0,015 до 1,51 % родов. У 70 – 80 % женщин из их числа разрыв матки наступает по старому рубцу.

Обширная травма, массивная кровопотеря, шок, присоединившаяся инфекция делают оказание медицинской помощи при этой патологии весьма трудным делом, требующим не только квалифицированного хирургического вмешательства, но и целенаправленных реанимационных мероприятий, длительной ИТ. В связи с этим спасение беременной или роженицы не всегда оказывается возможным – летальность при разрывах матки достигает 3 – 4 %. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от разрыва матки и эмболии околоплодными водами погибает около 80 тыс. женщин (Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 2004).

Летальность зависит от многих факторов. Важнейшим из них является запоздалость хирургического вмешательства и проведения противошоковых мероприятий, включая переливание компонентов крови и кровезаменителей. Среди поздно госпитализированных женщин летальность может достигать 60 – 70 %, также высока в этих случаях и перинатальная смертность, которая в среднем при разрывах матки составляет 30 – 40 %. Особенно опасны разрывы матки у беременных, если катастрофа происходит дома. На исход заболевания оказывает отрицательное влияние не только задержка неотложной помощи, но и дополнительная травма, связанная с транспортировкой. События могут разворачиваться настолько стремительно, состояние больной может быть настолько тяжелым, что у некоторых женщин правильный диагноз при жизни не устанавливается и должная помощь им не оказывается.