Общая психопатология - Карл Ясперс

В описанном случае мы имеем дело с комплексом «сделанных» явлений в условиях катастрофически быстро прогрессирующей шизофрении. Переживания аналогичного типа, в еще более отчетливой форме, иногда выступают при паранойе, когда рассудок сохранен и процесс не имеет катастрофической направленности. Кроме того, они распознаются в виде совершенно изолированных эпизодов на начальных стадиях процесса у больных, которые в остальных отношениях выглядят неврастениками. Так, один больной на приеме в поликлинике сообщил нам:

«Когда я вижу на улице девушку, я делаю вывод о ее чистоте на основании того, что у меня происходит эрекция. Это сопровождается ощущением неестественной стимуляции. Здесь что-то не так. Я могу сказать только, что здесь что-то не так».

Помимо такого рода «сделанных» явлений существуют, несомненно, и другие элементарные переживания, выходящие за рамки психологически понятного. В качестве относительно ясно очерченной группы таких переживаний мы иногда встречаем совершенно аномальные ощущения собственного тела или отдельных органов; но эти ощущения бывает трудно отличить от неприятных чувств того рода, которые, вообще говоря, свойственны лицам с самыми разнообразными болезнями. Некоторые больные шизофренией находят для своих абсолютно неописуемых соматических ощущений какие-то свои, особые слова.

2. Когда мы, исходя из поведения больного, его действий, особенностей его бытия, ретроспективно прослеживаем его биографию и пытаемся генетически понять его состояние, эмпатически проникнуть в мир его психики, мы всегда наталкиваемся на какие-то границы. Но в случае шизофренической психической жизни мы сталкиваемся с недоступным пониманию уже там, где в норме наши возможности понять другого не исчерпываются; к тому же то, что недоступно нашему пониманию, самому больному кажется как раз вполне понятным, хорошо обоснованным и ничем не примечательным. Больной не усматривает ничего неестественного в том, что он вдруг начинает петь посреди ночи, пытается покончить с собой, злится на своих близких, что ключ на столе вдруг приводит его в состояние неумеренного возбуждения и т. д.; нам же все это абсолютно непонятно. В результате исследования может обнаружиться разве что недостаточная мотивировка, подвергнутая дальнейшей разработке. Такое поведение кажется поразительным в людях с сохранным рассудком, все еще работоспособных, с которыми можно говорить об их жизни. При острых психотических состояниях эта непонятность приобретает, можно сказать, гротескные черты. Только потому, что мы сталкиваемся с такими состояниями слишком часто и уже успели к ним привыкнуть, они кажутся нам не слишком примечательными. Мы сплошь и рядом видим больных, все прекрасно понимающих и воспринимающих, не выказывающих никаких признаков помрачения сознания; их ориентировка полностью сохранна, но они впадают в буйство, делают бессмысленные жесты, осуществляют неосмысленные поступки; они произносят или пишут совершенно бессвязные вещи — при том, что сразу после этого они могут выказать способность к вполне связным речи и поведению. В периоды ремиссии они не находят во всем этом ничего примечательного, утверждают, будто это была всего лишь шутка или мистификация с их стороны и т. п.

Некоторые исследователи пытались обнаружить среди этого недоступного пониманию материала некий центральный фактор. Все неожиданные импульсы, непонятные аффекты и выпадения аффектов, внезапные паузы в разговоре, немотивированные идеи, поведение с внешними признаками рассеянности и прочие явления, которые мы можем описать только в негативных и косвенных терминах, должны иметь какую-то единую основу. Теоретически мы говорим об инкогеренции, расщеплении, распаде сознания, внутрипсихической атаксии, ослабленной апперцепции, недостаточной психической активности, нарушении ассоциативной способности. Мы обозначаем поведение как «странное», «глупое», но в конечном счете за всеми этими словами кроется нечто единое, наделенное качеством «непонятности».

Мимо нашего внимания не проходит то обстоятельство, что все психические функции в общем сохранны, то есть центральный фактор не может представлять собой расстройство какой-либо одной функции. Мы убеждаемся, что у больных шизофренией могут выявляться нешизофренические симптомокомплексы, приобретающие особого рода «колорит». Так, маниакально-депрессивные симптомокомплексы иногда оказываются погружены в шизофреническую сферу. Мы интуитивно ощущаем целое как шизофрению, но понимание этой целостности нам не свойственно; вместо этого мы перечисляем множество частностей или просто говорим о «непонятном», и каждый из нас «постигает» целое только исходя из своего собственного, постоянно обновляющегося опыта общения с такими больными.

§3. Синдромы (симптомокомплексы)

(а) Картина состояния психической жизни и синдром (симптомокомплекс)

Исследуя симптомокомплексы с психологической точки зрения, общая психопатология осуществляет своего рода подготовительную работу, конечным итогом которой должно стать построение типичных картин, всесторонне описывающих конкретные заболевания. Принимая течение болезни в качестве одного из важнейших критериев классификации психических заболеваний, мы приходим к различению клинической картины психического состояния (то есть тех преходящих форм, в которых проявляет себя данная болезнь) и всего процесса течения болезни. Для того чтобы добиться по возможности ясной и всесторонней характеристики каждой отдельно взятой клинической картины, было выдвинуто понятие симптомокомплекса (синдрома). Были выявлены некоторые устойчивые группы симптомов, представляющие собой типичные картины психических состояний. Это позволило внести определенный порядок в бесчисленное множество разнообразных феноменов. Эмминггауз уже успел описать меланхолию, манию, бред, помешательство и слабоумие как определенные симптомокомплексы, о них уже говорили как о самоочевидных, хотя и отслуживших свое структурах, когда идея нозологической единицы заняла центральное место в сфере научных интересов психопатологов. Но принципиальные соображения побуждают нас еще раз обратить внимание на эти комплексы. Здесь мы попытаемся рассмотреть их как таковые, без оглядки на нозологические единицы или процессы. Мы определим присущие им закономерности и необходимые взаимосвязи и в итоге сконструируем единства, которые займут промежуточное положение между элементарными явлениями любых типов и целостными нозологическими единицами.

(б) Точки зрения, в соответствии с которыми определяются симптомокомплексы

Ныне, как и сто лет назад, психиатры вынуждены признавать существование отдельных типичных картин, которые издавна считаются устойчивыми симптомокомплексами. Исходя из каких точек зрения конструируется эта типология? По существу, термин «симптомокомплекс» приложим к весьма обширному кругу многообразных явлений. В конечном счете вопрос о том, называть ли «симптомокомплексом» форму реакции, характерологический тип, приступ и т. п., — это всего лишь вопрос терминологии. В принципе любые структуры, характеризующиеся внутренним единством и связностью и наделенные достаточно отчетливыми свойствами, имеют свое, строго определенное место в рамках общей психопатологии — в качестве причинных или понятных связей, характерологических типов и т. п. Принято считать, что все остальные структуры, сложившиеся под совокупным воздействием нескольких различных точек зрения, методически не вполне ясные, но заявившие о себе в связи с развитием нашей науки, относятся к области симптомокомплексов. Когда дело доходит до определения отдельных симптомокомплексов, наступает интерференция нескольких точек зрения; стоит нам попытаться разделить их, как мы получим следующую картину:

1. Объективные и субъективные явления необычного, явно аномального характера. Вначале берутся самые внешние элементы; наиболее необычные из объективных явлений обозначаются определенными терминами, как-то: ступор (все состояния, при которых больные, будучи явно в сознании, никак не реагируют на вопросы и ситуации и неподвижно пребывают в одном и том же положении), буйство (состояние возбужденности, выражающее только моторное возбуждение; двигательный психоз), спутанность (Vei-wirrtheit — непонятность и бессвязность действий и речевых проявлений), паранойя (бредовые проявления в широком смысле), галлюцинозы и т. д. Эти термины все еще используются для простого обозначения объективных явлений (рассматриваемых с точки зрения психологии реализации способностей). Всякое дальнейшее исследование упирается в необходимость выяснить происхождение внешне похожих симптомов и типологию субъективных переживаний больного.