Журнал «Вокруг Света» №05 за 2010 год - Вокруг Света

Примерно 80% орфанных болезней — генетические заболевания. Та же группа патологий вносит основной вклад в расширение списка: широкое распространение молекулярно-генетических методов позволяет выявлять все новые и новые наследственные дефекты — от незаметных в обычной жизни, но снижающих устойчивость своих обладателей к неблагоприятным условиям, до несовместимых с жизнью (подробнее см. «Опечатка в судьбе» — материал о наследственных заболеваниях, опубликованный в «Вокруг света» № 6, 2009). Это неудивительно, если вспомнить, что человеческий геном содержит 22 000–23 000 одних только структурных генов, и каждый из них в принципе может оказаться дефектным, причем поломки могут быть совершенно разными. С другой стороны, практически любая открытая генетическая патология автоматически попадает в число редких и даже редчайших: вероятность мутации конкретного гена составляет примерно 1:100 000, притом что далеко не каждая из них приводит к болезни (правда, те, которые вовсе не имеют внешнего проявления, этой оценкой не учитываются).

Выгодное милосердие

Развитые страны увидели выход из этого медикоэкономического тупика в системе преференций и льгот, признанной стимулировать разработки лекарств против редких болезней. Впервые термин «орфанные лекарства» получил юридический смысл в 1983 году, когда в США был принят специальный закон о них — Orphan Drug Act. Сегодня в США препарат, признанный орфанным, получает на семь лет монопольное право присутствия на рынке, что, естественно, улучшает его коммерческие перспективы. Кроме того, фирме-разработчику возмещаются 50% затрат на клинические испытания такого лекарства, а при рассмотрении препарата федеральным Управлением по продовольствию и лекарствам (FDA),  без одобрения которого ни один препарат не может выйти на американский рынок, плата взимается по льготной ставке. Сходные меры предусмотрены изданной в 2000 году директивой Еврокомиссии, а также нормативными документами ряда других стран.

Однако есть болезни настолько редкие, что разработка специфических средств против них останется невыгодной при любых стимулирующих мерах: трудно представить, например, какие льготы и преимущества сделали бы рентабельным создание лекарства от врожденной гипераммониемии (нарушения азотистого обмена, вызывающего повышенное содержание свободных ионов аммония в крови и тканях, что может привести к слабоумию), которой во всем Евросоюзе страдает менее полусотни детей. Впрочем, страны, всерьез озаботившиеся проблемой, не ограничиваются одними только экономическими мерами. Во многих из них созданы компьютерные базы данных по симптомам орфанных заболеваний, дающие шанс врачу общей практики не пропустить болезнь, с которой он столкнется, может быть, всего раз в жизни. В Германии продвинулись дальше, приступив к созданию сети специализированных центров, в которые направляют обладателей редких болезней. Эти центры действуют в рамках процедуры «сострадательного лечения» (compassionate use), допускающей экспериментальное применение препаратов, еще не одобренных официально. Такой механизм не только позволяет одновременно оказывать помощь больным, но и дает возможность проводить клинические испытания орфанных лекарств. 

Все эти меры и инициативы хоть и не решили проблему редких болезней полностью (что, по-видимому, невозможно), но все же привели к значительному прогрессу в помощи их жертвам. Если в первый год действия американского закона об орфанных лекарствах FDA одобрило всего 10 подпадавших под его действие препаратов (что можно считать показателем исходного интереса фармпроизводителей к этому сегменту рынка, ведь разработка этих препаратов началась за несколько лет до принятия закона), то в последние время оно благословляет более сотни таких разработок ежегодно. Ненамного отстает от американского Управления по продовольствию и лекарствам и аналогичный европейский орган — EMEA, регистрирующий каждый год 75–90 новых препаратов. Объем продаж орфанных лекарств в мире измеряется десятками миллиардов долларов и составляет около 5% мирового фармацевтического рынка. Крупные фармацевтические фирмы рассматривают разработку «лекарств для немногих» еще и как своего рода дорогу в будущее. В экспертном сообществе сегодня сложилось практически единодушное мнение, что основным направлением развития фармакологии в ближайшие десятилетия будет фармакогеномика — целенаправленное конструирование лекарств (в основном белковой природы или использующих специфический белок в качестве носителя) для конкретного пациента. С научно-технической и медицинской точек зрения это вполне реально уже сегодня, и такие исследования в самом деле ведутся как в академических научных центрах, так и в лабораториях крупнейших производителей. Однако это направление прямо противоречит правилам и механизмам сегодняшнего фармацевтического рынка, вынуждающим его участников ориентироваться в первую очередь на «препараты-блокбастеры» — лекарства массового потребления. Возможно, именно совместная работа фармпроизводителей, медиков, государственных органов и заинтересованных общественных организаций над проблемой орфанных лекарств позволит нащупать пути преодоления этого противоречия.

Сиротство по-русски

Для отечественной медицины вопрос о производстве орфанных лекарств неактуален. Разумеется, редкими болезнями люди болеют и в России, причем, по мнению экспертов, даже чаще, чем в США и Западной Европе, поскольку львиную долю таких заболеваний, составляют генетические нарушения, а система генетической диагностики в нашей стране оставляет желать лучшего. По некоторым оценкам, сегодня в России заболеваниями такого типа страдают от 1,5 до 5 миллионов человек. Но реальное систематическое лечение получают не более 60 000, то есть те, у кого обнаружено одно из семи наиболее распространенных редких заболеваний.

Однако поскольку в стране отсутствуют по-настоящему крупные фармацевтические компании, способные создавать и выводить на рынок современные препараты, то нет и смысла как-то специально стимулировать разработку орфанных лекарств. Это, может быть, обидно для национальной гордости, но само по себе отнюдь не катастрофично. При разумном подходе можно даже добиться того, чтобы новинки в этой области были почти так же доступны российским больным, как их европейским или американским товарищам по несчастью. В России немало центров, не только вполне подходящих для участия в клинических испытаниях новых препаратов, но и имеющих опыт такой работы. А поскольку именно для орфанных лекарств этот этап является узким местом, можно даже не опасаться конкуренции: производители будут рады каждому партнеру. Конечно, это потребует определенных организационных усилий (никто не будет включать в программу испытаний клинику, где лежит один профильный больной), но они вполне по плечу российской системе здравоохранения. Однако российские орфанные больные и их близкие по-прежнему лишь мечтают о том, чтобы государство хотя бы заметило само существование этой проблемы.

Согласно российскому законодательству, любое лекарственное средство можно применять в клиниках и продавать в аптеках только после того, как оно пройдет государственную регистрацию. Она стоит денег, которые должен платить тот, кто хочет вывести препарат на российский рынок, — производитель или дистрибьютер. Такая схема принята во многих странах, и она вполне логична, смысл ее понятен: уполномоченный государственный орган должен убедиться, что заявляемый препарат прошел все необходимые испытания и одобрен компетентным ведомством какой-нибудь заслуживающей доверия страны. И то, что подобную проверку оплачивает сам заявитель, тоже вполне логично. Обычно крупные производители, получив одобрение на новое лекарство, тут же регистрируют его везде, где по их ожиданиям оно будет пользоваться достаточным спросом.

Но именно для орфанных лекарств этот порядок часто становится непреодолимым барьером. Современные фармацевтические новинки вообще стоят довольно дорого, и уж, конечно, орфанные, несмотря на все меры поощрения, чаще других попадают в категорию наиболее дорогих. Все это ограничивает и без того очень небольшой потенциальный спрос на них. Заявитель часто приходит к выводу, что нет смысла выкладывать сотни тысяч рублей за регистрацию препарата, продажи которого в стране не превысят нескольких десятков упаковок в год. Препарат не регистрируется и, как следствие, не поступает в страну. Его нельзя купить не только в аптеке, но и на черном рынке. Его нет просто физически!

Конечно, российские клиники могут применять и незарегистрированные средства. Но ввезти такое лекарство в страну можно только по специальному разовому разрешению Росздравнадзора. Оно выдается на основании решения консилиума, подтверждающего, что данному больному именно это средство жизненно необходимо. Теоретически за таким разрешением может обратиться любое лечебное учреждение, на практике же клиники, которым удается его получить, можно пересчитать по пальцам. Но даже после того как заветное разрешение поступило, кто-то должен поехать в другую страну, найти там врача, который согласится выписать большую партию лекарства (наш больной не может каждый месяц добывать разрешение и посылать гонца в Европу) совершенно незнакомому пациенту, купить это лекарство и привезти в Россию. Вдобавок при пересечении границы ему придется заплатить таможенный сбор и НДС, составляющие в совокупности 30% немалой стоимости ввозимого. Что не только обидно и несправедливо, но и сильно ограничивает возможности благотворительных организаций, пытающихся помочь хотя бы части больных: их устав обычно запрещает такие выплаты.