Вся правда о раковых заболеваниях. Новый подход к лечению и профилактике онкологии - Маргарет Куомо

Страховым компаниям в области здравоохранения приходится принимать решения, которые в корне отличаются от решений приобрести какой-либо продукт, заявляет доктор Маршалл. И предлагает в качестве аналогии покупку костюма.

Отдавая предпочтение магазинам Nordstrom, он часто ходит туда, чтобы полюбоваться прекрасными костюмами стоимостью 1800 долларов и выше. Когда приходит время совершить покупку, он идет в один из магазинов, предлагающих скидки, где костюмы произведены из материи, немного уступающей в качестве, но все равно хорошо сшитые, и стоимостью на несколько сотен долларов меньше. «Когда я иду в магазин со своими деньгами, я принимаю иные решения, у меня иные оценки качества товара, чем если бы я шел за покупками с чужими деньгами», – заявил он в интервью редактору Medscape Брет Стетке.

Экономисты называют это «моральной опасностью»: это риск, что люди будут вести себя по-другому, потому что не будут обязаны покрывать расходы за свое поведение.

Если бы новейшие и самые дорогие лекарства были всегда лучшими, проблема лежала бы в другой плоскости. Мы могли бы позволить только богатым людям покупать дорогие костюмы, но большинство из нас не чувствовали бы себя комфортно в системе, где только богатые имеют исключительный доступ к первоклассному здравоохранению. Мы, скорее всего, согласимся, что страховые компании должны платить так, чтобы каждый из нас мог иметь доступ к лучшему лечению.

Сравнение терапии рака с покупкой качественного костюма в дисконтном отделе – крайне удачная иллюстрация. Если так, обоснованы ли наши ожидания от государственных и частных страховых компаний, чтобы они покрывали расходы на более дорогие противоопухолевые лекарства? Наша проблема в том, что мы разделили процесс оценки качества товара и процесс оценки стоимости этого же товара.

«Мы хотим, чтобы в нашей системе здравоохранения была полная свобода и доступ к любым лекарствам, но без предъявления счета в конце дня, – говорит доктор Маршалл. – Как профессиональные потребители, мы хотим большего. Больше – значит лучше, думаем мы. У нас есть к этому доступ. Кто-то платит за нас. И это создает порочный круг, который поднимает стоимость лекарств».

Некоторые терапевтические тенденции также влияют на стоимость. Одна из таких преступных тенденций – использование противоопухолевых лекарств без показаний. После того как лекарство одобрено FDA, врачи могут назначать его с любой медицинской целью на свой выбор, вне зависимости от того, что написано в аннотации. Всегда считалось, что FDA не вмешивается в дела практической медицины, оставляя врачам свободу в использовании тех лекарств, которые они сочтут нужными, потому что оно доказало свою эффективность и безопасность, по крайней мере по одному из параметров.

В результате у нас появились онкологи, которые лечат рак молочной железы лекарствами, предназначенными для лечения рака толстого кишечника, или смешивают и сочетают лекарства, взаимодействие которых не тестировалось. Понятно отчаяние, когда ты ищешь альтернативу для серьезно больных пациентов, и онкологи, в общем, прибегают к таким нестандартным стратегиям, когда все средства уже исчерпаны. Эти действия продиктованы состраданием, но этот подход к лечению часто связан с возможными серьезными осложнениями, он дорогостоящий, и опыт такого лечения нельзя перевести в какие-то клинические схемы. А мы не строим свои знания на таких неформальных экспериментах. Федеральное законодательство требует от Medicare возмещать стоимость многих лекарств, использованных не по прямому назначению, но слишком часто у нас нет никакой возможности оценить, принесли они помощь или нет.

Еще один фактор, способствующий росту цены на лекарства, исходит из методики лечения онкологических больных, когда больному для усиления противоопухолевого эффекта назначают одновременно два лекарства, а иногда и более. Это всегда удорожает лечение, но не всегда дает лучшие результаты.

Чтобы оценить преимущества метода, лекарства, которые предполагается использовать в комбинации, изучаются и проходят одобрение по отдельности. Перед лицензированием метода, который сочетает два лекарства в определенной дозировке, FDA, как правило, требует новых исследований для подтверждения, что комбинация действует эффективнее, чем каждое из составляющих ее лекарств в отдельности. Кроме того, эта комбинация должна быть эффективнее, чем принятое на текущий момент стандартное лечение данного заболевания.

Появился новый тренд: фармацевтическая индустрия начала совместные разработки комбинаций лекарств, тестируя два новых лекарства вместе, чтобы увидеть эффективность их совместного действия. В отличие от обычного подхода, эти препараты не смогут быть одобрены к применению по отдельности и не смогут быть использованы как отдельные лекарства.

Совместно разработанные лекарства – это часть перспективного метода таргетной терапии, использующей в качестве цели специфические молекулярные характеристики опухоли. Спроектированные для атаки на несколько клеточных целей одновременно, комбинированные препараты, как предполагается, должны более эффективно подавлять резистентность раковых клеток к противоопухолевой терапии.

По ряду технических причин часто невозможно оценить лечебные возможности каждого компонента по отдельности, что создает определенные проблемы для работы FDA. И, какой бы обещающей ни была перспектива совместно разработанных лекарств, контролирующее агентство (FDA) в достаточной степени обеспокоено рисками, которые они несут. Использование этих лекарств будет разрешено только для серьезных и угрожающих жизни заболеваний, не имеющих других альтернатив для лечения.

Тем не менее фармацевтические компании видят в этих лекарствах новый потенциальный источник доходов. Управление международной консалтинговой фирмы «Оливер Вайман» откровенно заявило, что новая линейка комбинированных противоопухолевых препаратов открывает новые возможности для конкуренции на «онкологическом рынке» и что они смогли бы «оправдать высокое ценообразование»: «С точки зрения производителя, справедливая цена на такие препараты должна быть не ниже двойной цены за один из компонентов такого лекарства, чтобы окупить инвестиции на разработку двух новых лекарств по отдельности».

После консультаций с экспертами в области страхования «Оливер Вайман» смог снова уверить фармацевтическую промышленность, что назначение высокой цены на лекарства возможно, и будет воспринято терпимо, по крайней мере на текущий момент. «На сегодняшний день в США, если производители назначат высокие цены на двухкомпонентные лекарства, страховые компании, скорее всего, покроют расходы на их приобретение».

Так будет продолжаться до бесконечности, пока мы не выдвинем проблему предотвращения рака на передний план. До тех самых пор мы все будем нести бремя нескончаемого роста цен на лекарства.

Глава 6 Соглашаться на худшее, но платить больше

Время от времени мы с энтузиазмом приветствуем новый метод лечения, чтобы вскоре в очередной раз обнаружить, что этот метод предлагает гораздо меньше, чем мы ожидали, но при этом несет серьезные побочные эффекты и имеет крайне высокую стоимость. Мы продолжаем тратить все больше и больше денег на обеспечение помощи онкологическим больным, но так заметно и не улучшили качество лечения. Мы стали легко соглашаться на меньшее.

Рак толстого кишечника служит пугающим примером неполадок в текущей системе терапии, делающей упор на дорогостоящее лечение при раках на поздней стадии, которое тем не менее не позволяет достичь приемлемого увеличения продолжительности жизни. Раки этой локализации занимают третье место по распространенности в США, Американское общество противодействия раку подсчитало, что в 2012 году более 100 000 человек получат такой диагноз и более 50 000 из них погибнет. Только рак легкого уносит больше жизней.

В 1990 году стандартной комбинацией для лечения рака толстого отдела кишечника были два лекарства – флюороурацил и лейковорин. Как и другие токсические лекарства, одновременно с разрушением опухолевых клеток они губят также и нормальные клетки, которые быстро делятся. К ним относятся клетки волосяных фолликулов, эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта, клетки костного мозга.

Цена 6 месяцев химиотерапии – менее 100 долларов. У тех пациентов, чья опухоль распространилась за пределы исходного органа, прием этих лекарств продлевает жизнь на 12 месяцев, по сравнению с теми, кто их не принимает.

Таким образом, эти препараты доступны по цене, но их влияние ограничено.

Исследователи в области фармакологии начали поиск альтернатив и за последнее десятилетие предоставили на рынок 6 новых препаратов, каждый из которых имеет труднопроизносимое название и различные механизмы действия. Капецитабин («Кселода»), таблетированая форма флюороурацила, антиметаболит, предназначенный для замедления роста раковых клеток. Иринотекан («Каптозар»), противоопухолевый препарат, относится к классу ингибиторов топоизомеразы I, также останавливает рост раковых клеток. Оксалиплатин («Элоксатин»), один из компонентов которого – вещество, содержащее платину, обладает противоопухолевым эффектом и уничтожает раковые клетки.