Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе - Нэнси Мак-Вильямс

Свою заботу, а следовательно, и надежность, пациенту психотического круга можно продемонстрировать и другим способом, если предложить ему свою помощь в разрешении более специфических проблем. При психотерапии более здоровых людей это бывает менее оправдано. В данном контексте Карон и Ванденбос (Karon и VandenBos, 1981) обсуждали значение практического совета, данного пациенту, по поводу его бессонницы. Еще один способ – готовность разделить позицию пациента по некоторым вопросам. Например: “Я думаю, важно, чтобы вы пошли на похороны сестры. Я знаю, это будет нелегко, но боюсь, что если вы этого не сделаете, будете себя корить, но будет уже поздно. Я останусь здесь и помогу вам справиться с вашим горем.” Обычно не следует предлагать готовое решение более здоровым людям, поскольку это косвенным образом инфантилизирует психологически автономную личность.

Должна заметить: как самораскрытие, так и советы являются теми аспектами поддерживающей терапии, которые делают ее “необратимой”. Если вы неправильно диагностировали пациента в направлении оценки его здоровья, вы не сможете вновь стать невидимым. Терапия смещается от вскрывающей к более зкспрессивной или от экспрессивной к более поддерживающей (если первоначальный диагноз был слишком оптимистичным), но терапевт не сможет восстановить свою способность анализировать перенос после того, как пациент видел его более “настоящим”.

Теперь читателю ясно, что с людьми психотического уровня следует вести себя более авторитетно (но не авторитарно), чем с высокофункционирующими пациентами. Действуя наравне, но профессионально более компетентно, терапевт позволяет напуганным пациентом почувствовать себя более защищенными. Естественно, терапевт должен быть по-настоящему уверен в тех вопросах, в решении которых он берет на себя авторитетный тон. Со временем, по мере продвижения терапии, даже очень нарушенные люди смогут чувствовать себя достаточно безопасно, чтобы выражать свое отличающееся мнение, и терапевт будет гордиться тем, что добился развития у пациента некоторой истинной психологической независимости.

Поддерживающая техника: воспитание пациента

Вторым и связанным с первым аспектом поддерживающей терапии, который я хочу отметить, является просветительская роль терапевта. У людей психотического уровня существуют зоны сильного когнитивного замешательства, связанные с эмоциями и фантазиями. Если исследователи семейной динамики шизофрении были правы (Singer & Wynne, 1965а, 1966Ь; Mischler & Waxler, 1968; Bateson и др., 1969, Lidz, 1973), эти пациенты выросли в системах, где использовался очень противоречивый и сковывающий эмоциональный язык. Члены семьи могли говорить о любви, а вели себя с ненавистью, претендовали на то, чтобы выражать чувства пациента, невольно искажая их и так далее. В результате, психотикам часто требуется четко объяснять: что чувства – это естественные реакции; чем чувства отличаются от действий; как они вплетаются в фантазии; насколько универсальным является то обстоятельство, что, по мнению психотически организованного человека, составляет его непереносимую и запутанную драму.

Одним из компонентов образовательной роли является нормализация. Чтобы помочь симбиотически фиксированному человеку, необходимо добиться от него изложения всех его забот и представить их как естественные аспекты жизни эмоционально чувствительного человека. Например, одна из моих пациенток очень встревожилась, обнаружив, что восхищается моими ногами в тот момент, когда я открывала окно. Она беспокоилась, что это признак лесбиянства. Общаясь с более здоровым человеком, я просто попросила бы ее попытаться проследить свои ассоциации в этом направлении, допуская возможность беспокойства пациентки по поводу сексуальной ориентации, и считала бы, что это приведет нас к интересным открытиям относительно скрытых аспектов ее личности. Но я имела дело с маниакально-депрессивной женщиной, поэтому мягко заметила, что чувствую себя польщенной (поскольку она выглядела испуганной, словно ожидала, что я ужаснусь перспективе ее влечения). Далее я продолжила, что на основании ее истории я заключила, что она по сути своей не лесбиянка, хотя у любого человека возникают некоторые сексуальные чувства по отношению к людям обоих полов. Единственное, чем она, возможно, отличается от тех, кто отмечает у себя подобные идеи, состоит в том, что некоторые из них умеют автоматически удерживать подобные восприятия в бессознательном. Я придала новую форму беспокойству моей пациентки, представив его в качестве еще одного примера ее большей, чем у большинства людей, чувствительности к внутренней жизни и эмоциональной утонченности. Я повторила, что моя роль сводится к тому, чтобы помочь ей принять тот факт, что она часто соприкасается с такими аспектами общечеловеческой психологии, о которых большинство людей не подозревает.

При таком подходе вы обращаетесь ко всей накопленной человечеством психоаналитической мудрости, обобщая в интересах пациента все, что терапевту известно о человеческой психологии. В эту нестандартную технику внесли свой вклад ранние концепции психоза, трактующие его как состояние беззащитности в противоположность сверхзащищенности невротиков. (Теперь мы смотрим на психотиков как на людей, имеющих защиту, но очень примитивную, не подлежащую анализу без того, чтобы не лишить пациента тех немногих способов почувствовать себя менее напуганным, которые у него есть.) Предрасположенных к психозам людей травматически перевозбуждает содержание первичного процесса, и вернуть им душевное равновесие можно лишь нормализуя материал.

Например, молодой человек, которого я наблюдала по поводу психотической реакции на смерть отца, признался: он иногда считает, что сам стал своим отцом; его собственная личность умерла, и отец занял ее тело. Молодой человек видел повторяющиеся сны, в которых его преследовали монстры, превращавшиеся в его отца и пытавшиеся его убить. Он искренне начал бояться, что покойный, который при жизни был тяжелым и жестоким человеком, проникнет в него, встав из могилы. Я заверила, что это вполне естественная, хотя и не всегда осознанная фантазия, которую люди часто имеют после похорон. Исчезновения этих чувств можно ожидать по окончании траура. Я объяснила, что его вера в то, что отец вселился в него тело, стала выражением многочисленных естественных реакций на смерть родителя. Во-первых, она указывала на отрицание смерти отца – нормальная фаза скорби; во-вторых, выражала его собственное чувство вины, испытываемое выжившим чувство, воплотившееся в фантазии о том, что умер не отец, а он сам; в-третьих, это явилось попыткой уменьшить тревогу, а именно: если отец находится в его телесной оболочке, он не может одновременно находиться где-то еще и планировать убийство своего сына за то, что тот его пережил.

Такая активная, образовательная позиция благотворно влияет на эмоциональное равновесие психотически встревоженного человека, поскольку смягчает ужас пациента перед сумасшествием. Кроме того, она вводит пациента в более сложный психологической мир и неявно приглашает его “присоединиться к роду человеческому”. Многим людям, обладающим психотически-симбиотической структурой личности, с детства навязывали жесткую роль – сначала в семье, а потом в других социальных системах, определяющих их как чокнутых. Соответственно, эти люди отправляются на лечение, ожидая, что терапевт будет так же поражен отсутствием у них здравомыслия. Доброжелательное участие само по себе оказывает на пациента живительное корректирующее воздействие. В просветительной беседе важнее передать общую надежду на возможность понимания, чем быть предельно точным. Поскольку вы никогда ничего не можете знать точно, лучше смягчать формулировки, называя подобного рода объяснения “наилучшими догадками” или “предварительным пониманием”.

Такой стиль воздействия был впервые разработан для детей, у которых примитивные предубеждения сосуществовали со страхами регрессии (Bornstein, 1949). По-другому он назывался “восходящей реконструкцией” (R.M. Loevenstein, 1951; Greenson, 1967), “восходящей интерпретацией” (Horner, 1990) и просто “интерпретацией вверх”. Эти названия указывают на отличие данной интерпретации от интерпретаций, полезных для пациентов невротического уровня, когда работа идет “с поверхности в глубь” (Fenichel, 1941), и направлена на ближайшую к осознанию защиту. При “интерпретации вверх” терапевт прямо вскрывает глубинный материал, проговаривает его содержание и объясняет, почему данный материал вошел в жизненный опыт пациента. Как ни странно, этот существенный аспект психодинамической работы с напуганными пациентами редко приводится в методической литературе.

Поддерживающая техника: привязка тревоги к определенным стрессам

Таким образом, мы подошли к третьему принципу поддерживающей терапии, а именно: интерпретации в первую очередь чувств и жизненных стрессов, а не защит. Например, терапевту, работающему с более нарушенными людьми, часто приходится выслушивать развернутые параноидальные тирады расстроенного пациента. Заманчиво, невзирая на атаку чувства страха и ненависти психотического уровня, попытаться интерпретировать проективную защиту или противопоставить искаженным представлениям пациента свое видение реальности. Но любая из этих стратегий, похоже, вызовет у пациента подозрение, что терапевт находится в тайном сговоре с мучителями. Но просто сидеть и смотреть на беспорядочный психотический выплеск тоже вряд ли терапевтично. Что же делать?