Основы диагностики психических расстройств - Юрий Антропов

Основным элементом аутопсихической ориентировки является самосознание («сознание Я»), представляющее собой знание и уверенность бодрствующего, в ясном сознании индивидуума в своем индивидуально воплощенном целостном бытии, существовании, действовании. Самосознание (индивидуальное сознание по Г. К. Ушакову, 1973) составляет основу эгоцентрического мировосприятия.

Возникновение самосознания тесно связано с формированием соматопсихического восприятия (восприятия схемы тела), но не сводится к нему. Уже к 9-12 месяцам у ребенка отмечается появление признаков ориентировки в собственном теле. В это время ребенок уже показывает отдельные его части. Вместе с тем, он еще не выделяет себя из окружающего мира. Личное «Я» формируется только к 2–3 годам. В основном становление самосознания заканчивается к 7–9 годам. Асинхронность возникновения составляющих элементов аутопсихической ориентировки получает отражение в существовании при некоторых нервно-психических заболеваниях относительно самостоятельных расстройств схемы тела без нарушения самосознания и с сохранностью критики. И наоборот, явления деперсонализации, другие нарушения самосознания могут наблюдаться при сохранности схемы тела. Самосознание является более высокой по сравнению с восприятием схемы тела формой синтеза. При нем, кроме интеро- и экстероцептивных, вестибулярных анализаторов, играющих ведущую роль в формировании схемы тела, важное значение имеют мнестические и когнитивные процессы. Естественно, это определяет более широкое представительство корковых структур (лобных, височно-теменных и других) в мозговом обеспечении самосознания и необходимости сохранности и синтеза всех его сторон (сенсорной, эмоциональной, интеллектуальной).

В структуре самосознания выделяются по нарастающей сложности следующие его компоненты: витальность, активность, целостность, идентификация, способность самооценки, в том числе отражение границ, силы «Я». Типична динамика самосознания от переживания витальности и активности к переживанию целостности, границ самосознания, идентичности, изменению самооценки и силы «Я» (по Х. Шарфеттеру, 1976). Последующие компоненты самосознания имплицитно включают предыдущие, более простые и базируются на них.

Таким образом, самосознание, несмотря на кажущуюся простоту, является сложно организованной психической структурой. Выявление и содержательное описание патологии самосознания во многом зависят от культуры больного, способности его к интроспекции, от продуктивности контакта врача с больным. При исследовании самосознания следует иметь в виду, что при выраженной патологии простых, базисных компонентов самосознания, например, витальности, вопрос о патологии более сложных компонентов самосознания, например, идентичности и силы «Я» уже не должен ставиться, так как их расстройство подразумевается само собой. Тогда как при патологии силы «Я», самооценки, переживание витальности, активности, идентичности может сохраняться.

Переживание витальности «Я» — это испытываемое индивидуумом чувство личного реального бытия, спонтанное переживание своего существования, жизни. Оно является самым первичным, базисным, примитивным переживанием. Расстраивается переживание витальности при глубоких нарушениях сознания (кома, сопор, глубокое оглушение, обморок, аментивное состояние и другие). У больных шизофренией, при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, при тяжелых интоксикационных психозах (отравление ЛСД и мескалином) переживание витальности может быть ослабленным или теряться вообще. У некоторых больных (с маниакальной фазой маниакально-депрессивного психоза или с маниакальными синдромами иной этиологии) наблюдается обострение самосознания витальности. Это сочетается с возникновением идей переоценки собственной личности и бредовых идей величия. Переживания, связанные с коренным вопросом «существую ли я», могут вести к растерянности и страху, к двигательному возбуждению и ступору. Они имеют также отношение к вторичному бредообразованию (ипохондрический, нигилистический бред, бред гибели мира, бред личностной и телесной гибели, бред преследования), к компенсаторному и гиперкомпенсаторному бредообразованию (мессианский бред, бред улучшения мира, бред всеобщего спасения и счастья) с устранением переживания девитализации (Шарфеттер Х., 1976).

В основе переживания активности «Я» лежит ощущение возможности управления самим собой, своими устремлениями, активно, самоуправно и независимо личностно действующим, чувствующим, познающим. При расстройстве переживания активности «Я» могут возникать самоощущения типа: «Я не могу больше управлять своими собственными мыслями и действиями, я будто скован, не могу больше говорить, переживаю страх, что снаружи мною управляют, манипулируют, преследуют» (Шарфеттер Х., 1976). Эти расстройства также могут вести к возникновению растерянности, ощущения чужого влияния, к формированию бредовых идей преследования, воздействия, одержимости.

Переживание целостности «Я» — это ощущение себя, своего тела и души как единого, слитного, нераздельного целого, некоего единства. При некоторых патологических состояниях у больных возникает расстройство переживания целостности «Я», они чувствуют себя распавшимися, с самостоятельным существованием отдельных частей тела, раздвоенными, внутренне расщепленными, растворенными, разрываемыми противоборствующими силами. Х. Шарфеттер (1976) приводит высказывания больных шизофренией о таких переживаниях: «Я имею две головы», «я имею четыре головы» (монструозный бред), «я есть мы» (мультипликация «Я» и растворение «Я»), «я стал раздробленным» (умножение «Я»), «где мой нос, где мой рот… моя правая рука? Я не знаю больше, где правое, где левое. Я не знаю точно, где мое левое бедро. Справа я мужчина, слева женщина. Справа я мой отец, иногда моя мать…». Расстройство переживания целостности «Я» встречается преимущественно при шизофрении, при интоксикационных психозах (ЛСД, мескалиновых и других), ревматических, сыпнотифозных психозах. Х. Шарфеттер (1976) считает, что расстройство переживания целостности «Я» способствует развитию растерянности, субступора, формированию бредовых идей, создает основу их фабулы (бред удвоения или умножения «Я», мультипликаторный бред, гибели мира или вселенной — бред космических катастроф, распада Солнца, взрыва звезд).

Переживание границ «Я» заключается в том, что мы четко различаем «Я» от «не Я» и можем определить, что принадлежит нашему «Я» и «не Я», осознаем разницу между субъективным образом (представлением) и образом реальным, между миром внутренним и внешним. Это разграничение находится в тесной связи с ясным сознанием. В патологии разграничение теряется и больной чувствует себя беззащитным от внешних влияний, внедряющихся в его собственное «Я». Происходит смешение реального и сверхестественного. По Х. Шарфеттеру, нарушение переживания границ «Я» способствует возникновению кататонического ступора или возбуждения, транзитивизма, аутизма, мутизма, бредовых идей всемогущества, божественного управления, воздействия, а также «гиперкомпенсаторного» бредообразования: альтруистического, мессианского, пророческого бреда, а также бреда реформаторства.

Переживание идентичности «Я» (самости) представляет ощущение постоянства себя, несмотря на биологические и социальные изменения, происходящие в течение жизни. Неразрывно связано с самоощущением, переживанием индивидуального времени, с процессом формирования, осознанием себя как личности в социальном окружении (процесс персонификации). Расстройство переживания идентичности «Я» проявляется в возникновении неуверенности в единстве самого себя от рождения и до настоящего момента, в ощущении чуждости себя настоящего (теперешнего) и прошлого, их удаления, противопоставления, враждебности. При глубоких психических расстройствах переживание своей самости вообще исчезает (теряется). Эта патология обычно встречается вместе с расстройством «Я»-витальности, «Я»-целостности, самооценки «Я» и силы «Я». Х. Шарфеттер приводит высказывания больных шизофренией, в которых отражается расстройство переживания идентичности «Я»: «Я чувствую себя старой женщиной и превратился в свою мать и моя мать в меня»; «Я испытываю страх, что я другой. Я знаю, что это не так, но испытываю страх… Я не могу себя найти»; «Я не имею знания своего тела… мужски я швейцарец, по-женски — аргентинец». Первичная патология «Я»-идентичности может сочетаться с феноменами деперсонализации, растерянности, «двойной бредовой бухгалтерии», с возникновением бредовых идей метаморфозы, одержимости, особого происхождения, величия. Наблюдается патология идентичности «Я» при шизофрении, тяжелых депрессиях, инфекционных и реактивных психозах, при психоорганическом синдроме.