Первая клетка. И чего стоит борьба с раком до последнего - Азра Раза

на несколько недель, в течение которых он получает так называемый протокол “7 + 3”: семь дней лечения препаратом “Цитозин-арабинозид”, сокращенно “Цитарабин”, и три дня лечения препаратом “Даунорубицин”. Эти цитотоксические препараты убивают и лейкозные клетки, и все остальные быстроделящиеся клетки в организме, что вызывает три самых распространенных побочных эффекта химиотерапии: погибают волосяные фолликулы, что приводит к облысению, погибают клетки желудочно-кишечного тракта, что приводит к тошноте и рвоте, погибают оставшиеся нормальные клетки костного мозга, что приводит к снижению показателей крови и делает больного восприимчивым к инфекциям. Поскольку эти типы клеток делятся с бешеной скоростью, они особенно чувствительны к химиотерапии и быстро гибнут. Один только костный мозг у здорового взрослого производит триллион клеток каждые 24 часа. Когда химиотерапия истощает костный мозг – этот период называется аплазией, – ему нужно две-четыре недели на восстановление. В это время пациентов поражают угрожающие жизни инфекции, требующие агрессивной внутривенной терапии со множеством антибактериальных, антигрибковых и антивирусных препаратов. Если в возрожденном костном мозге меньше 5 % лейкозных клеток, это называется полной ремиссией. И это точно повод для ликования, пусть и недолгого.

Беда в том, что одной полной ремиссии мало. На математико-медицинском жаргоне один цикл “7 + 3” убивает только несколько “логарифмов” лейкозных клеток (каждый “логарифм” – снижение в 10 раз, так что три “логарифма” – это 1/1000 от первоначального числа лейкозных клеток). Если после этого оставить больного без лечения, даже когда в костном мозге нет и микроскопически распознаваемых признаков лейкоза, рецидив неизбежен. Чтобы “консолидировать”, то есть закрепить, полную ремиссию, необходимо повторять курс “7 + 3” или его вариантов циклами. Поскольку человеческий организм способен вынести лишь ограниченную дозу цитотоксических препаратов за раз, цикл обычно длится месяц: 5–7 дней химиотерапии, а потом восстановительный период в 2–4 недели. Пациента ненадолго отпускают домой, а через 7–10 дней кладут обратно в больницу. В начале восьмидесятых, когда я только начинала специализироваться в онкологии, мы проводили новаторские испытания с целью определить оптимальное число процедур “закрепления” и сравнивали три, четыре и восемь повторных, или консолидирующих, циклов химиотерапии. Восемь было явно слишком, я вспоминаю лишь горстку больных, которые прошли до конца эту затяжную драконовскую пытку. Сегодняшний стандарт – от 2 до 4 консолидационных циклов.

“Надежда” состоит в том, чтобы снизить это число настолько, чтобы иммунная система больного сумела самостоятельно справиться с “минимальной остаточной болезнью”. Разработаны многочисленные методы обнаружения одной аномальной клетки минимальной остаточной болезни на миллион и даже на миллиард. Но хотя мы способны обнаружить эти клетки, для их уничтожения мы не можем предложить ничего более эффективного, чем протокол “7 + 3”. Однако повторное применение протокола убьет миллиарды нормальных клеток, и при этом велика вероятность, что редкие лейкозные клетки уцелеют. Примерно у трети больных эта стратегия терпит поражение – либо с самого начала, поскольку доминантный лейкозный клон полностью устойчив к “7 + 3” и никакой полной ремиссии нет, либо потому, что остаточная минимальная болезнь вызывает рецидив.

Просто в голове не укладывается, что с семидесятых годов ничего лучше не придумали. Помню, как в 1982 году слушала доклад в Мемориальном институте имени Розуэлла Парка и приглашенный профессор сказал: “Мы прекрасно понимаем, что наши дети будут смотреть на нас в полном изумлении и спрашивать: «Вы этим лечили своих онкобольных? Химиотерапией? Вы что, были не в своем уме?!»” Прошло тридцать лет, выросли и дети, и внуки, а у кого-то и правнуки, а мы до сих пор делаем то же самое. Мы вынуждены повторять один и тот же диалог с сотнями больных ежегодно, приводить одну и ту же статистику, перечислять одни и те же побочные эффекты сорок лет подряд – и это унизительно и крайне тягостно.

Если бы леди Н. дожила до 2019 года, она, вероятно, хорошо отреагировала бы на новый препарат под названием “Луспатерцепт” (Luspatercept). Этот препарат разрабатывали не для лечения больных МДС. Как и большинство действенных лекарств от рака, он попал в клиническую практику по счастливой случайности: разрабатывали его для одних показаний, а пригодился он для других. Луспатерцепт улавливает молекулы, которые без него связались бы с определенными рецепторами на поверхности клеток, а когда с этими рецепторами что-то связывается, они испускают сигнал, играющий важную роль при образовании костей. Гиперактивность этого сигнального пути приводит к потере костной ткани. У больных множественной миеломой кости буквально разъедает, что приводит к образованию отверстий, которые называют литическими поражениями. Этот класс препаратов разрабатывался в надежде блокировать сигнал и тем самым снизить число литических поражений костей. Когда лекарства испытали на здоровых добровольцах и на больных множественной миеломой, исследователи отметили, что у испытуемых резко повышался гемоглобин, иногда даже до опасных уровней: в некоторых случаях он подскакивал так высоко, что пациентам приходилось пускать кровь. Исследователи изменили курс, и их целью стало лечение анемии. На сцену вышел МДС.

Вторую фазу испытаний луспатерцепта проводили в Европе и получили обнадеживающие результаты: особенно хорошо удавалось уменьшить анемию у больных, чей костный мозг содержал кольцевые сидеробласты – молодые эритроциты, у которых ядро окружено кольцом частиц железа. Вот типичный пример сапожника без сапог. Железа (гема) предостаточно, но клетки-предшественники эритроцитов не способны комбинировать этот гем с глобином и создавать гемоглобин. Кольцевые сидеробласты без гемоглобина не могут превратиться в полностью созревшие эритроциты. И гибнут, что приводит к анемии.

В 2016 году мы начали третью фазу клинических многоцентровых испытаний этого действующего вещества в Колумбийском университете: 70 % пациентов получали лекарство, а 30 % плацебо. Среди этих пациентов была Ферн Пристли: у нее была кольцевидная сидеробластная анемия, и она зависела от переливаний крови, а это были два главных критерия отбора на испытания. В костном мозге леди Н. тоже были сидеробласты. Исследование было слепое, и изначально мы не знали, что получает Ферн – плацебо или лекарство, но побочные эффекты, особенно в первые месяцы испытаний, позволили ей быстро сложить два и два.

– У меня не плацебо, я точно знаю, – сказала она мне. – После каждого укола раз в три недели я просто с ног валюсь от слабости.

Чтобы понять, что идет дождь, не надо быть синоптиком.

– Но с каждым разом все легче и легче, – добавила Ферн. – Думаю, в конце концов организм приспособится.

Для нее, получившей диагноз МДС 19 лет назад, исследования стали “кульминацией всей саги”. Она была на седьмом небе от счастья, потому что гемоглобин у нее стабилизировался от одного укола луспатерцепта раз в несколько недель:

– Я наконец-то снова начала жить! Буквально!

Ферн и Элдон. С разрешения Элдона Пристли

Но тут по воле рока произошло ужасное: наша милая Ферн и ее муж Элдон Пристли попали в страшную автокатастрофу. Ферн погибла мгновенно, это было в воскресенье 12 августа 2018 года, а Элдон скончался четыре месяца спустя от полученных смертельных травм.

Каким ничтожным, плоским и тупымМне кажется весь свет в своих стремленьях!ШЕКСПИР, “ГАМЛЕТ”, АКТ I, СЦЕНА 2