Правовое регулирование психиатрической помощи - Марина Федорова

Вторую группу образуют законы, которые регулируют отдельные виды медицинской помощи (например, Закон РФ от 2 июля 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», Закон РФ от 22 декабря 1992 г. «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и т. д.) либо направлены на борьбу с конкретными заболеваниями (Федеральный закон от 30 марта 1995 г. «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и Федеральный закон от 18 июня 2001 г. «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»).

Подзаконные акты обладают меньшей юридической силой по сравнению с законами. Они принимаются на основе законов и не должны им противоречить. К их числу на федеральном уровне относятся указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, а также приказы Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Среди источников медицинского права достаточно много подзаконных нормативных актов в виде постановлений Правительства РФ и приказов Минздравсоцразвития. Назовем некоторые из них в качестве примеров: постановление Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. № 892 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»; постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих»; приказ Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение».

Значительный интерес представляет также федеративная структура здравоохранительного законодательства. Согласно ст. 72 Конституции РФ координация вопросов здравоохранения относится к совместному ведению РФ и ее субъектов. Это означает, что субъекты РФ могут принимать соответствующие федеральному законодательству законы и иные нормативные акты по вопросам охраны здоровья населения. В частности, в Омской области действуют Закон от 20 декабря 2004 г. «Об охране здоровья населения Омской области», Положение о лекарственном обеспечении на территории Омской области отдельных групп граждан и лиц, страдающих отдельными категориями заболеваний, утв. постановлением Правительства РФ от 31 декабря 2004 г. № 102-п, приказ Министерства здравоохранения Омской области от 11 мая 2004 г. № 128 «О совершенствовании работы по выдаче диплома целителя» и др.

1.3. Сравнительный анализ зарубежного законодательства в области психиатрии

В предыдущем разделе было показано, насколько тесно соприкасаются психиатрия и право. По степени правовой и социальной значимости данной дисциплине нет равных среди медицинских специальностей. Кроме того, в связи с возможностью совершения больными общественно опасных деяний за психиатрией была исторически закреплена косвенная немедицинская функция – поддержание общественного порядка. Указанные предпосылки привели к необходимости законодательного регулирования всех аспектов психиатрической помощи (Фергаген, 1991; Мальцева, Котов, 1994).

Принятие первых правовых актов относят к периоду становления европейской институциональной психиатрии, т. е. к XVI в. На протяжении 500 лет менялось отношение общества к лицам, страдающим психическими расстройствами, что находило свое отражение и в законе. Традиционно выделяют три модели психиатрического законодательства: «медицинскую», американскую и английскую. Основное отличие между ними заключается в соотношении права больного на защиту от постороннего вмешательства в личную жизнь, с одной стороны, и права членов общества быть огражденными от его действий – с другой. Индикатором такого баланса является процедура оказания психиатрической помощи без согласия пациентов, а особенно недобровольной госпитализации. Оценка критериев, необходимых для ее осуществления, позволяет безошибочно отнести закон о психическом здоровье, принятый в конкретном государстве, к той или иной модели.

Первой в историческом плане возникла медицинская модель законодательства. Она закрепляет исключительное право врача решать вопрос о необходимости оказания психиатрической помощи пациенту, в том числе и без согласия последнего. В Средние века гражданская изоляция применялась не только по отношению к психически больным, но и к нищим, безработным, бездомным и прочим нежелательным членам общества. В связи с этим XVI в. называется некоторыми авторами «Эрой Великого Заключения». В соответствии с декретом Парижского Парламента 1532 г. нищих надлежало арестовывать, заковывать парами в цепи и насильно направлять в мастерские, а в 1606 г. тем же законодательным органом было решено клеймить их и выгонять из города. Принятый в Англии в 1575 г. подобный акт предписывал наказывать бродяг и заключать их в учреждения, называвшиеся «исправительными домами».

В контексте того времени положительную роль сыграло учреждение в Париже Людовиком XIII «общей больницы» – Hospital General – для помощи беднякам, больным и инвалидам войн. Впервые в истории была создана больница, обязанная принимать, содержать и кормить своих пациентов. Начиная с 1697 г. аналогичные учреждения, существующие за счет сбора налогов с населения, начинают создаваться и в Англии. Однако в течение XVII в. психически больные по-прежнему не выделялись среди безработных, нищих и лиц с физическими недостатками. Подобная ситуация была характерной и для Соединенных Штатов, где первые больницы (оказывающие помощь в том числе и психически больным) были созданы лишь в середине XVIII в.

Такая ситуация сохранялась до конца XVIII в., когда впервые психические расстройства стали рассматриваться как заболевания, отличные от социальных девиаций. Начавшееся выделение психически больных среди прочих нежелательных для общества индивидуумов стимулировало процесс создания законодательных актов, регламентирующих изоляцию этих людей от остальной части общества. Уже в начале XIX в. такой закон был принят в США, несколько позже – в странах Европы (Голландия – 1841 и 1884 гг., Англия – 1845 г., Норвегия – 1848 г.); тогда же впервые были сформулированы основания для недобровольной госпитализации лиц, страдающих психическими расстройствами. Однако до середины 60-х гг. ХХ столетия главным критерием для помещения больного в стационар без его согласия оставалась установленная врачом необходимость оказания помощи.

Наиболее важное событие того периода развития законодательства относится к 1867 г., когда Элизабет Паккард, бывшая пациентка психиатрической больницы штата Иллинойс, направила в законодательный орган штата заявление о внесении в закон поправок, предписывающих обязательное судебное рассмотрение случаев недобровольной госпитализации. Ее требования были удовлетворены, но, несмотря на судебный надзор, помещение психически больных в стационар часто осуществлялось врачами единолично.

Появление второй модели законодательства – американской – относится к середине 60-х гг. XX столетия. В это время в США велась активная борьба за гражданские права обделенных групп населения: сначала чернокожих, затем заключенных, студентов, женщин и лиц, страдающих психическими заболеваниями. Все это привело, в конечном итоге, к радикальным изменениям в законе о госпитализации в гражданском порядке, который в течение 15 лет коренным образом изменил существующий порядок во всех штатах страны. Применение недобровольной госпитализации ограничилось больными, которые могли представлять опасность для окружающих или себя, причем в последнюю категорию включались те, кто был не в состоянии удовлетворить свои повседневные нужды. Произошел отход от исторического стандарта оказания психиатрической помощи – закона, позволяющего госпитализировать лиц только по причине «необходимости оказания помощи». В соответствии с основным мотивом реформ был провозглашен приоритет прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

Закон позволил врачам-психиатрам госпитализировать больных без предварительной санкции суда лишь для предотвращения общественно опасных деяний. Лица, отвечающие установленным законом критериям, могли удерживаться в стационаре в течение непродолжительного времени – обычно от трех до пяти рабочих дней – до слушания в суде. При длительной изоляции (как правило, от трех до шести месяцев с возможностью дальнейшего продления) судья должен был утвердить срок госпитализации, а больной имел право наблюдать за процессом, присутствовать и выступать перед судом, иметь юридического советника.

В ближайшие десять лет после «правовой революции» в Соединенных Штатах аналогичные реформы начали отмечаться в других странах. Среди государств, идущих более или менее в одном направлении с США во введении критериев госпитализации, основанных на опасности больных, были Австрия, Бельгия, Германия, Израиль, Нидерланды, Северная Ирландия, Россия, Тайвань и ряд других. Однако это не было формальным следованием новой тенденции: законодатели большинства названных стран осознанно отходили от ограничений, налагаемых американской моделью. Так, например, в Австралии опасность для себя включает также риск финансового ущерба для лиц в мании, а опасность для других подразумевает не только риск физического вреда, но и беспокойство, «так далеко выходящее за пределы нормального социального поведения, что разумный человек счел бы его невыносимым». Израильский закон от 1991 г. также разрешает госпитализацию без согласия психически больных со значительным нарушением чувства реальности или суждений, ставших причиной тяжелых психических страданий других лиц.