Стабилометрия, вертикальная поза человека в современных исследованиях. Обзор - Олег Кубряк

Модели мультисенсорной интеграции, ментальной репрезентации тела, гармонично развивают как «механические» концепции, так и «рефлекторные», начиная от трудов Рудольфа Магнуса (Rudolf Magnus) [82]. Свои варианты обобщений по проблематике регуляции вертикальной позы, включая критические аспекты и ретроспекции из Р. Магнуса, Е. К. Сеппа, а также В. С. Гурфинкеля, Г. Ц. Агаяна [83] и других, рассматривали Е. Н. Винарская и Г. И. Фирсов [84], а также иные российские авторы [85]. Интерес к теме регуляции вертикальной позы проявляют в практической медицине – например, публикации коллектива российских авторов с Г. Е. Ивановой [86], коллектива белорусских авторов с С. А. Лихачёвым [87].

Отдельно в теме мультисенсорной интеграции, следует отметить исследования влияния стимуляции или угнетения рецепторов, различных нарушений или изменений чувствительных анализаторов на регуляцию позы. Например, описано влияние нарушений зрения, слепоты, на осанку, вертикальную позу у взрослых [88] и у детей [89] (по стабилометрическим параметрам). Опыты с угнетением чувствительности подошвенных рецепторов указывают на способность здоровых людей адаптивно регулировать управление балансом тела (практически без потери качества баланса), вероятно, за счёт многоканальности такой регуляции [90—92]. Есть мнение, что стимуляция рецепторов может быть полезна в определенных случаях, например, у пожилых [93], что, вероятно, можно соотнести с более ранними находками И. Б. Козловской. Исследуются влияния дополнительной афферентации, легких прикосновений, касаний на регуляцию вертикальной позы [94—96]. Обсуждаются различные взгляды на наличие или отсутствие влияния прикуса – сигналов от мощных жевательных мышц – на стабилометрические параметры в контексте регуляции позы [97—99]. Углубление в вопросы участия периферической афферентации в регуляции позы, приводит к появлению различных интересных данных, например, об отличающемся «сенсорном весе» опорных конечностей – левой и правой ноги [100].

Исходя из проведенного анализа литературы, можно сделать вывод о развитии теоретической базы, о том, что вопросы мультисенсорной интеграции, системных подходов в изучении регуляции позы, сегодня всё более актуализируются.

Методики стабилометрии, стандартизация

В СССР пионерские методы стабилометрии (стабилографии) разрабатывались ещё на рубеже 50-х и 60-х годов XX века, с участием ранее процитированных авторов – В. С. Гурфинкель, Е. Б. Бабский, другие

Вторая из списка самых ранних опубликованных работ, которые предлагались на момент подготовки рукописи сервисом PubMed (US National Library of Medicine National Institutes of Health) по буквальному запросу «методы стабилометрии» («methods of stabilometry») – это работа 1976 года Ю. Терехова [101] – уехавшего в США сотрудника Института нормальной и патологической физиологии АМН СССР [102]. Самая же ранняя публикация в сервисе по указанному запросу – статья 1973 года на голландском языке коллектива авторов [103] с участием Т. Каптейна (Kapteyn), опубликовавшего и ранее [104], и впоследствии, много работ [105], связанных со стабилометрией, и широко цитируемого в тематических публикациях. Здесь история вопроса тесно связана с развитием методик стабилометрического исследования, разработкой и адаптацией оборудования и методик под исследовательские и клинические задачи. В 1983 году, опираясь на работы предыдущих лет, Т. Каптейн с соавторами предложили меры международной стандартизации стабилометрического исследования вертикальной позы человека, включавшие определение так называемой «европейской» установки стоп на стабилоплатформу, фактор различного роста испытуемых, условия окружающей обстановки и другое, а также потребное время для регистрации сигнала с учётом возможностей приборов того времени [106]. Согласно указанным рекомендациям, целью исследований на стабилоплатформе, с определенным обобщением, можно считать изучение влияния различных факторов и условий на стабильность стандартной вертикальной позы, оцениваемую по расчетным характеристикам, как, например, площадь статокинезиограммы и другим [107].

На практике также часто применяется в качестве одной из стандартных методик «тест сенсорной организации» [108—110], разработанный в компании Л. Нашнера, предполагающий последовательное выделение или модуляцию различных афферентных потоков.

Важной методической задачей являлось определение нормы – значений показателей, соответствующих нормальной физиологии человека при спокойном стоянии. Известная попытка (1985) определения норм [111] связана с деятельностью П.-М. Гаже. Однако широкая вариабельность «нормативных» показателей в традиционном стабилометрическом исследовании, а также специфические свойства аппаратуры 80-х, требовавшей относительно длительной регистрации сигнала для накопления достаточных для корректной математической обработки данных, не могли в полной мере соответствовать потребностям пользователей. Актуальной проблемой также является приведение различных по антропометрическим характеристикам людей к единому «знаменателю» и разработка способов нормализации стабилометрических показателей – например, были попытки принимать для этих целей подходы из смежных тем [112], предлагаются и новые решения [113]. Существуют подходы, связанные с разработкой «эталонных моделей» [114].

Было показано, что даже различающиеся инструкции перед стабилометрическим исследованием могут влиять на результат [115], что актуализирует принципиально новые подходы к разработке и реализации методик. Различные варианты стандартизации, включающие описания процедур исследования, формул расчёта показателей, технические требования к оборудованию, предлагались и предлагаются в настоящее время [116—118].

Методики с использованием стабилоплатформ, обычно применяемые при выполнении диссертационных исследований за последнее десятилетие, кратко рассмотрены ниже.

Из обзора литературы можно заключить, что развитие методической базы, мер стандартизации, которые бы обеспечивали решение всего спектра актуальных задач и были широко принятыми специалистами, является важной задачей для всего направления.

Биологическая обратная связь по опорной реакции

Искусственная обратная связь, организованная с помощью стабилоплатформы, применяется для решения различных задач. Преимущественно – в медицинской реабилитации [119—121]. Также – в качестве тренажерного средства в спорте, образовании и других сферах [122].

В литературе встречаются различные наименования для данного действия, включая иногда и «визуальная обратная связь» («visual feedback», «visual-feedback exercises» [124]), и «биоуправление по стабилограмме» [125], и другие [126]. Вероятно, наиболее корректным является термин «биологическая обратная связь (или биоуправление) по опорной реакции». Во-первых, из-за того, что «визуальная обратная связь» (в контексте биоуправления) может быть организована с помощью физически различных устройств, например, миографа, акселерометра или чисто оптических средств, а во-вторых, фраза «биоуправление по стабилограмме» не всегда корректна, так как для фактической реализации (формы искусственной обратной связи) может использоваться не обязательно текущее положение центра давления во фронтали или сагиттали (стабилограммы), но и другие показатели опорных реакций. Кроме того, для организации биоуправления здесь не обязательно должен использоваться только визуальный канал [127]. Также иногда может применяться принципиально отличающаяся от статичной стабилометрической, нестабильная платформа, работа которой базируется на измерении угла наклона опоры [128]. Иногда в публикациях под словом «стабилометрия» не дифференцируются понятия, обозначающие исследование (измерение опорных реакций) и тренинг с биоуправлением по опорной реакции [129]. В Приказе МЗ РФ №1705 от 29.12.2012 «Порядок организации медицинской реабилитации» употребляется более общий термин «стабилоплатформа с биологической обратной связью», что, на наш взгляд, связано с возможностью не всегда однозначной трактовки типа, формы биоуправления – например, в случае комбинаций в одной установке измерений на стабилоплатформе с организацией биологической обратной связи с помощью иных измерителей [130].

Добавление биоуправления в структуру стабилометрической процедуры анализа состояния человека значительно расширяет возможности также диагностического применения стабилополатформ, предоставляя новые инструменты изучения как традиционных параметров позы, так и сенсорного обеспечения [131—133].

Нерешенные задачи и возможные противоречия в трактовке результатов применения биоуправления по опорной реакции для тестов или тренингов, связаны, вероятно, с недостаточным на сегодня развитием методологии, различными задачами и условиями реализации тренингов, параметрами обратной связи и другими. Можно полагать, что для лучшего развития направления необходимы дальнейшее изучение физиологических механизмов и результатов воздействия такого биоуправления, а также качественная классификация, позволяющая достигать общих, ясных подходов в оценках всего возможного многообразия данных процедур.