Хрестоматия по патопсихологии - Блюма Зейгарник

И еще одно: Векслер указывает, что результаты исследования должны показывать не только дефекты состояния больного, но и его положительные возможности, его «актив и пассив» (с. 186). Это важно иметь в виду при исследовании больных в состоянии ремиссии, или с резидуальным дефектом, - словом, во всех тех случаях, когда речь идет об установлении или прогнозе жизненных и трудовых возможностей больного.

В теоретическом плане нам нечему учиться у Векслера. Практически, как нам кажется, даже из его собственных данных можно было бы извлечь больше, чем извлек он сам. Так, например, интересно было бы разработать вопрос о соотношении «осведомленности» и умения оперировать новым материалом, в частности, для дифференциации олигофрении от вторичного снижения интеллекта. С нашей точки зрения, осведомленность не входит в комплекс психологических операций, но может служить некоторым исходным признаком, характеризующим условия предшествующего развития. Как показывает наш опыт, при олигофрении степени осведомленности и возможности оперирования новым материалом в значительной мере коррелируют между собой; при снижении интеллекта между ними обнаруживается существенный разрыв.

Можно было бы выработать более детальные «типические образцы» соотношения показателей тестов с учетом качественных особенностей экспериментальной деятельности больного и, главное, получить значительно более дифференцированные психопатологические данные соответствия с различными нозологическими формами заболеваний и стадиями течения болезни.

Конечно, для клиницистов может представить большой интерес установление специфических особенностей изменений интеллекта, например характерное для атеросклероза сужение объема восприятия или динамические нарушения интеллектуальной деятельности под влиянием быстрого истощения усилий у больного, перенесшего черепно-мозговую травму.

По существу же для клинической оценки состояния данного больного мы предпочли бы не стандартную, а индивидуализированную методику. Она должна, конечно, включать апробированные методы в комбинации, наиболее адекватной именно для данного случая (исходя из специфики жалоб больного, его житейского и клинического анамнеза), - той комбинации, при которой можно максимально рассчитывать на выявление «внутренних условий» в том смысле, как это понимал С. Л. Рубинштейн. Нам кажется, что в практике советской клинической психологии мы, хотя, может быть, и более «кустарными» способами, достигаем большей дифференциации состояний, чем Векслер, судя по тому, что представлено в его книге.

Но в другом отношении мы от него отстаем. Однажды и надолго испугавшись количественного анализа, который ошибочно приравнивался к механизму, мы перестали по-настоящему апробировать наши методы с точки зрения их надежности. Но одно дело - механическое манипулирование статистикой, другое - использование вариационно-статистических приемов для количественного выражения результатов осмысленного эксперимента, построенного на основе психологического анализа активируемой им деятельности.

Н. В. Самухин, Г. В. Биренбаум, Л. С. Выготский

К ВОПРОСУ О ДЕМЕНЦИИ ПРИ БОЛЕЗНИ ПИКА[24]

КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

I. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Психозы возраста обратного развития принадлежат к обширной и наименее разработанной главе в психиатрии. Классификация отдельных форм этой группы была произведена главным образом на основе клинического изучения. Особое место здесь занимают атипические формы Альцгеймера, Пика и другие родственные им заболевания, принадлежность которых к этой области установлена патологоанатомическим исследованием...

...Субстратом психических функций нельзя считать какой-нибудь участок мозга; в их реализации и продуцировании участвует кора человеческого мозга в целом. Но непосредственными носителями наиболее сложных механизмов в целостной мозговой деятельности являются как раз те самые поля, те самые участки мозга, которые демонстрируют отличие человеческого мозга от животного и которые обеспечивают биологическое приспособление человека к среде и являются основными условиями для того, чтобы ощущения, сознание правильно отражали объективную действительность. При пиковской атрофии как раз чаще всего и страдают эти области, атрофический процесс в этих областях катастрофически снижает в психическом отношении больного, нарушает гнозис и праксис, т. е. специфически человеческие функции, являющиеся результатом длительного историко-трудового развития и лежащие в основе развития высших психических функций личности - процесса мышления и сознания. В речи и процессах гностических и практических прекрасно можно проследить их двойные корни - социальные и биологические. Поэтому расстройства при пиковской атрофии помогают проследить интимнейшее взаимопроникновение функций познания, действия и речи, гностических, практических и речевых функций, процессов абстракции и умозаключений. Центральным моментом в психопатологической картине пиковской атрофии являются своеобразная дементность, которую отмечают все авторы, и очаговые расстройства, в первую очередь расстройства речи.

Другая особенность, характерная для больных такого рода, - это потеря инициативы, побуждений, стремлений к спонтанной деятельности, симптомы, которые отчетливо выявляются еще в начальных периодах болезни. Поэтому нам кажется клинически анализ деменции больных с пиковской атрофией должен идти в плоскости выявления роли аффективно-волевых расстройств в структуре деменции, установления связи между расстройствами речи и дефектами мышления, выяснения значения локального момента в структуре психоза.

Два случая, которые мы наблюдали и к описанию которых переходим, несмотря на их клиническую индивидуальность, помогают нам подойти к вопросу об особенностях деменции при атрофии Пика, прижизненную диагностику которой мы ставим с определенностью в первом случае и с некоторыми поправками на особенность течения во втором случае.

Перехожу к описанию первого случая.

Сл. 1. Больной К-н, 51 года, по профессии зубной врач. Поступил в клинику 17.IХ.1933. Со стороны наследственности ничего патологического отметить не удается. Отец больного умер 65 лет. По характеру был мягкий, уступчивый, бесхарактерный: «находился под башмаком жены», «недалекий» человек. Редко болел, умер от воспаления легкого. Мать умерла 80 лет. Умная, волевая, властная женщина. Вспыльчивая. «Держала мужа в ежовых рукавицах». До глубокой старости физически здоровая женщина. Было трое детей, наш больной - самый младший. Старшая сестра - 80 лет, «вылитая мать», такая же властная, волевая, умная женщина. Редко болела, сейчас еще крепкая старуха.

Брат 55 лет умер в психиатрической больнице в Одессе. Ставили диагноз - прогрессивный паралич.

Родился больной в семье служащего в г. Одессе, в раннем детстве жил в хороших материальных условиях. Рос хилым, слабым, рахитичным ребенком. Поздно стал ходить, в детстве часто болел. Учился хорошо. С 13 лет в услужении у частного зубного врача. В 21 год был призван на действительную военную службу, был в пехоте. После военной службы работает зубным техником, затем дантистом. Имеет хорошие отзывы о работе, исполнительный, аккуратный, настойчивый, упрям в достижении намеченной цели. Половая жизнь с 22 лет, случайные связи, болел гонореей, осложнений не было. 27 лет женился. Жена отмечает, что больной до женитьбы был по характеру очень скрытный, замкнутый, не было близких друзей, вел уединенный образ жизни. «С момента женитьбы, - говорит жена, - мой муж раскрылся для жизни, полюбив меня, он полюбил и моих родных, друзей, потерял прежнюю упрямость, превратился в жизнерадостного человека», хотя он отмечает, что скрытность была основной чертой его характера в течение всей его жизни. Во время семейных ссор изредка давал сильные аффективные вспышки, долго не мог успокоиться, хотя делал большие усилия подавить в себе раздражительность и гнев. В общем же больной избегал конфликтов с окружающими и ссор в семейном быту, был вежлив, предупредителен, выдержан. Больной много читал, интересовался политикой, любил музыку и театр. Семейной жизнью был доволен, был хороший семьянин, были дети. С 1915 г. больной живет в Ленинграде, работает дантистом. После Октябрьской революции получает квалификацию зубного врача, работает в зубоврачебной амбулатории, считается советски настроенным человеком, работает в профорганизациях. В 1919 г. болел «испанкой», температура доходила до 40°, было осложнение - воспаление легких. Других инфекционных заболеваний не было. Больной всю жизнь жаловался на приступы головной боли, которые носили характер мигрени. С 1925 г. (43 года) головные боли носят постоянный упорный мучительный характер. С 1925 г. жена сходится с другим, переводится в Москву; взрослый сын в это время служит также в Москве; и больной остается один. Разрыв с женой сильно переживается больным, но жену не упрекает и не просит остаться. Остаются между ними товарищеские отношения, часто переписываются, во время командировки в Ленинград жена навещает больного. После развода с женой в 1927 г. больной как-то психически опускается, отходит от общественной работы, стал безынициативен, бросил читать, интересоваться музыкой, стал рассеян, невнимателен на службе. Временами приступы сильного возбуждения. Раздражается по малейшему пустяку. Жена, когда первый раз увидела его после развода, была поражена переменой с мужем и в последующие посещения еще больше поражалась равнодушием, глупостью, внутренней пустотой больного: «Он как-то стал глупеть, опускаться, тускнеть»; «стал какой-то растерянный, беспомощный, жалкий», - говорит жена. Сослуживцы отмечали, что больной стал небрежен, неаккуратен в работе. В конце 1929 г. у больного был случай с пациентом в амбулатории, когда он посадил пациента в кресло, заставил держать открытым рот, а сам, забрав инструмент, ушел обедать в столовую при амбулатории. Когда няня пришла в столовую и напомнила больному о пациенте, то больной очень удивился и уверял, что пациента он отпустил. Аналогичные случаи повторяются несколько раз и в 1930 г. В 1931 г. больной, забыв, что в доме происходит ремонт и лестница не в порядке, вечером, возвращаясь домой, оступился и упал со второго этажа, потерял сознание, отправлен был в карете скорой помощи в больницу, где и пролежал 10 дней. Была вывихнута челюсть, были сильные кровоподтеки на лице и шее. После выхода из больницы приступает к работе, но вскоре должен был бросить работу из-за сильных головных болей, получает направление в нервный санаторий на 1,5 месяца, затем длительный отпуск, после которого опять безуспешно делает попытку приступить к работе. Забывчивость, растерянность, беспомощность в работе постепенно нарастают; так, например, отходит от кресла за инструментом и забывает, что ему нужно. Жена и окружающие стали замечать, что во время разговора у больного не хватает слов, путает слова, происходит как бы «выпадение слов». В 1932 г. больной переводится на инвалидность III категории. Больной стал несколько тревожен, мнителен, появилась боязнь за будущее, которую он высказывал жене при встречах. Временами немотивированное беспокойство и раздражительность. За последний год меньше высказывает жалоб на головную боль. Летом 1933 г. больной лечился в Ессентуках, куда ему порекомендовали поехать терапевты. На курорте больной был беспомощен, путал назначения врачей и процедуры, расстройство речи мешало больному общаться с больными. Возвращаясь один с курорта, больной на одной остановке отстал от поезда, когда ходил за кипятком, сел в другой поезд, как безбилетник был оштрафован и высажен. Отходя от станции, больной очутился на колхозном огороде, где его сторож принял за вора и ударил палкой по голове. Дальше больной не может объяснить, каким образом очутился в психиатрической больнице в Днепропетровске, где он пробыл около 3 недель, вспомнил адрес жены, которую врач известил о пребывании больного в больнице. Жена приехала в Днепропетровск и переправила его в Москву. Жена отмечает, что больной в больнице производил впечатление беспомощного ребенка, не мог объяснить, как он отстал от поезда и попал в больницу; во время разговора забывал нужное слово, не мог правильно указать, сколько времени он находится в больнице. Во время поездки из Днепропетровска в Москву больной в поезде спрашивал несколько раз: «Куда мы едем?». Когда был на Днепропетровском вокзале, говорил: «Это - Курский вокзал». До помещения в клинику больной несколько дней жил на квартире у жены, где беспомощен в обслуживании себя, когда жена давала ему за чаем масло и хлеб, он не мог приготовить сразу себе бутерброд он исполнял приказание. Когда давалась простыня, он не знал, что ему с ней делать. По-прежнему речь была расстроена, не находит нужных слов. Резкое нарушение ориентировки во времени, не мог назвать год, число, месяц, не мог припомнить известных дат из их совместной жизни. Но больной по-прежнему был вежлив, деликатен. Не было достаточно критического отношения к своему состоянию; говорил жене, что он скоро поправится и будет учиться, так как с момента революции его заветной мечтой было окончить медфак. Охотно пошел в клинику, куда и поступил 17.IX...