Медицинская и судебная психология - Коллектив авторов

Тема авторитета медицины, уважения медика к своей профессии проходит красной нитью через многие книги Гиппократа. «Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств» («Закон»). «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан… ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других… Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считается тяжелым… Поспешность и чрезмерная готовность, даже если бывают весьма полезны, презираются…» («О враче»). «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство…» («Клятва»). В «Клятве» Гиппократ запрещает врачу интимные отношения с пациентом. «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего… неправедного…, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами». Таким образом, Гиппократ предписывает медику держать под этическим контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни.

В свете биоэтики положения этики Гиппократа постоянно рассматриваются как своеобразная точка отсчета в дискуссиях о проблемах эвтаназии, ассистированного самоубийства, достойной смерти (права на смерть), «святой лжи в медицине» и др. Общий же дух новой медицинской этики рубежа ХХ-ХХІ вв. особенно отчетливо проявляется в отказе от патерналистского начала гиппократовской этики: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими знаниями и моим разумением» («Клятва»). Началом начал биоэтических подходов ко всем конкретным проблемам современной медицинской этики является ограничение, скажем так, власти врача, его права единолично принимать решения, которые в современной медицине принимаются в диалоге с пациентом, при уважении автономии личности пациента, его законных прав.

Категориальный строй гиппократовской этики в целом оставался неизменным в европейской медицине на протяжении 24 веков, однако социально-культурный фон профессиональной деятельности врачей, например, в Англии XVIII в. (где в конце этого века уже появился первый учебник по медицинской этике Т. Персиваля) и в России XIX в. (где в начале этого века еще только складывались самобытные традиции академической, научной медицины), конечно, был разным. Для нас представляет особый интерес, как трактовались, «звучали» идеи этики Гиппократа у корифеев дореволюционной отечественной медицины.

Основоположник отечественной клинической медицины, декан медицинского факультета Московского университета М.Я. Мудров, имея в виду Гиппократа, любил повторять своим студентам (среди которых в 20-е гг. XIX в. был Н.И. Пирогов): «Сию главу надо читать на коленях!» А вот проблему информирования безнадежных больных он решал так: «Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего, или бесчестного врача». Иными словами, эта сложнейшая проблема сообщения врачами правды тяжелым больным и раньше допускала отступление от соответствующей заповеди Гиппократа, во всяком случае, современники М.Я. Мудрова доктор Шольц и профессор Арендт сказали умиравшему после дуэли Пушкину правду.

Оценивая уровень этического сознания отечественных врачей на рубеже ХІХ-ХХ вв., следует иметь в виду главное: русская медицина в этот период уже была органической частью мирового медицинского сообщества – вспомним европейскую известность С.С. Корсакова или полемику В.П. Сербского с Э. Крепелиным относительно сущности шизофрении. Что же касается некоторых конкретных проблем профессиональной этики, то такие отечественные дореволюционные авторы, как В.А. Манассеин и В.В. Вересаев, в чем-то предвосхитили напряженные современные дискуссии в биоэтике.

Вот далеко не полный перечень тем, преимущественно морально-этического характера, которые постоянно обсуждались в издававшейся В.А. Манассеиным в 1881–1901 гг. газете «Врач»: научная и альтернативная медицина, отношение к гомеопатии (В.А. Манассеин считал ее квазимедициной), сотрудничество врачей со знахарями («самопродажа врачей»); врачи и аптекари; медицина и пресса, медицинская реклама; аборты и контрацепция, евгеника и стерилизация (позиция В.А. Манассеина здесь была консервативно-осуждающей); проблемы феминизма («женский вопрос»), легализации проституции под контролем врачей; смертная казнь и телесные наказания; «непозволительные, преступные опыты над больными и здоровыми людьми» (в том числе умирающими, заключенными, приговоренными к смерти), необходимость при этом «полного согласия и ясного понимания» со стороны испытуемых и т. д.

Социально-острые материалы, публиковавшиеся во «Враче», имеют еще одно исключительно важное достоинство – их трактовка и оценка давались на фоне соответствующего положения дел в других, так называемых цивилизованных, странах. «Врач» убедительно свидетельствовал, что в решении многих актуальных морально-этических вопросов в медицине Россия не только не отставала от других стран, но подчас выглядела более прогрессивной.

Особенно интересна позиция В.А. Манассеина в отношении медицинской тайны, которая, с его точки зрения, не должна разглашаться ни при каких обстоятельствах, как тайна исповеди. Иную позицию отстаивал в России в те годы крупнейший юрист А.Ф. Кони: медицинская тайна (как и адвокатская, коммерческая и др.) – это «тайна обязательная», однако в особых случаях (например, при расследовании преступлений) для нее должны быть сделаны исключения: «Из-под оболочки врача должен выступить гражданин».

Все вроде бы ясно, но как тогда объяснить упорство В.А. Манассеина, неужели он не сознавал силы приведенных выше аргументов, очевидных не только для юристов, но и для многих коллег-врачей? Вот это упорство, это «этическое доктринерство» профессора В.А. Манассеина представляют особый интерес. Дело в том, что никогда никакое юридическое решение проблемы медицинской тайны не может быть окончательным. Кто-то сказал: юридический максимум – это этический минимум. Спустя столетие, совсем в других социальных условиях мы вновь и вновь вынуждены решать ту же самую морально-этическую дилемму. Когда ВИЧ-инфицированный не хочет, чтобы о его болезни знал его половой партнер, когда пациент с высоким риском наследственного заболевания хочет утаить его от работодателя, от страховой компании, нас постоянно подстерегает соблазн утилитаристского подхода: добро – это максимальная польза для максимально большого числа людей. И поскольку мы мучительно ищем в каждом отдельном таком случае баланс между интересами личности и общества (других людей), мы так или иначе отдаем дань вроде бы иррациональному упорству «этического доктринера» профессора В.А. Манассеина, никогда и ни при каких обстоятельствах не допускавшего «предательства по отношению к больному».

Столь же большой общественный резонанс, как и дискуссия о медицинской тайне, имело обсуждение на страницах «Врача» темы денежных отношений врачей и их пациентов. Сам В.А. Манассеин был бессребреником: оставив место профессора, он два раза в неделю вел прием (как правило, бесплатный) больных из числа студентов, рабочих, интеллигенции и т. д. Неудивительно, что газета «Врач» была катализатором споров вокруг частной практики, причем наиболее принципиальная часть полемики велась вокруг имени крупнейшего отечественного терапевта, профессора Московского университета Г.А. Захарьина. За что же критиковали Г.А. Захарьина В.А. Манассеин и его единомышленники?

Во-первых, за то, что он брал очень высокий гонорар, причем «без запросу», т. е. ввел постоянную таксу – 100 руб. за визит к больному, 50 руб. за прием в кабинете, 10 руб. за осмотр пациента ассистентом. Такой подход все больше распространялся во врачебной среде, появилось расхожее выражение: «Я сегодня поднял себя до 5 или 10 рублей». У ревнителей традиции медицинской этики, конечно, были свои резоны для негодования: как говорилось выше, в книге «Наставления» Гиппократ не советовал начинать работу с пациентом с вопроса о вознаграждении.

Во-вторых, противники безудержной коммерциализации медицины небезосновательно усматривали здесь причины деформации сначала медицинской этики, а затем психологии врачей. В своем кругу некоторые из них шутили не только по поводу «диагноза», когда врач на ощупь знает, какую кредитку вложили ему в руку, но и по поводу «прогноза», когда врач с порога определяет, с какой мздой покинет этот дом. Теперь можно понять подтекст режущих сегодня слух определений в газете «Врач» – «московская захариниада», «медицина лавочников», «ремесло для наживания денег» и т. д. Ученик В.А. Манассеина Д.Н. Жбанков рассказывал о цинизме одного представителя врачебной инспекции: дело шло о каком-то врачебном свидетельстве, пациент торговался и, наконец, предложил 150 руб. с условием, что никому об этом не скажет, на что врач ответил: «Давайте 200 и всем говорите».