Диагностика и лечение болезней суставов - В Чепой

Лечение. Необходимость комплексного лабораторного обследования больного с подозрением на гонококковый артрит, выбора комплексного лечения и надежного контроля за его эффективностью диктует требование стационарного лечения этих больных.

Обязательна антибиотикотерапия: пенициллин по 1 000000-1 500000 ЕД или тетрациклин по 1-1,5 г в сутки не менее 8-10 дней. Наряду с этим рекомендуются противовоспалительные лекарственные средства: пиразо-лоновые препараты, салицилаты или препараты индоло-вой группы. Аспирируют синовиальную жидкость, а затем осуществляют внутрисуставное введение антибиотиков.

БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА

Н. Reiter впервые (1916)- дал подробное клиническое описание нового синдрома, возникающего после острого кишечного заболевания (дизентерия) и характеризующе

-------------------------------

гося триадой: уретритом (цистит, простатит), конъюнктивитом и артритом.

Заболевание встречается преимущественно у молодых мужчин.

Более широкое распространение болезни наблюдается в летнее время в условиях, благоприятствующих эпидемии, особенно у переселенцев (например, в первую мировую войну во Франции и Германии, во вторую мировую войну в Польше, Франции, Финляндии). В основном болеют солдаты в период эпидемии дизентерии. Спорадические случаи возникают вследствие полового контакта с венерическими больными.

Этиология и патогенез. Многими учеными доказана роль инфекции в развитии болезни Рейтера. Удалось выявить внутриклеточные включения, которые по биологической структуре очень сходны с вирусами трахомы, занимая промежуточное место между риккетсиями и ультравирусами, характеризуются наличием РНК и ДНК и потребностью жить в живых тканях.

Эксперименты подтвердили концепцию вирусной этиологии болезни Рейтера. Назначение тетрациклина по 1-2 г в сутки предотвращает развитие артрита при введении бензоний в полость сустава.

Н. И. Ковалев и И. М. Ильин (1983) при комплексном обследовании 202 больных болезнью Рейтера выявили воспалительные изменения в мочеполовых органах всех больных. Обнаружение циркулирующих антител к тканям предстательной железы, синовиальной оболочки суставов, кожи и глаз и отложение иммунных комплексов в указанных органах дали основание авторам считать, что в развитии этого заболевания имеет значение инфекцион-но-токсический фактор с последующим развитием ауто-иммунной реакции.

Таким образом, анализ многочисленных исследований позволяет считать, что болезнь Рейтера имеет инфекционное происхождение, но для развития патологического процесса, помимо наличия возбудителя (хламидии, бензоний), необходим ряд других факторов, способствующих сохранению и размножению вируса, в частности воспалительные процессы мочеполовой сферы или наличие в этих органах определенных патогенных микробов. Этим можно объяснить частое развитие синдрома у больных гонореей или трихомонозом, а также нарушения общего и местного иммунитета.

Клиника. Существующее мнение, что для диагностики

-------------------------------

болезни Рейтера не обязательно наличие известной триады (уретрит, конъюнктивит, артрит), а достаточно только двух или даже одного признака, привело к тому, что этот синдром диагностируется необоснованно часто. Факторами, предшествующими развитию синдрома, могут быть неспецифическая диарея, венерические заболевания, иногда травма.

Заболевание начинается подостро или остро с поражения уретры, кожи, конъюнктивы, наличия лихорадки, а затем развивается артрит. Однако такая последовательность развития процесса редко наблюдается. Бывают случаи, когда после кратковременных незначительных болей или рези в мочеполовом канале возникает воспаление одного или двух суставов, преимущественно нижних конечностей. Патологический процесс может развиваться постепенно без повышения температуры тела. Мы наблюдали 14 больных болезнью Рейтера, у которых она возникла в возрасте 18-30 лет. У 9 больных до появления признаков болезни наблюдалась половая инфекция (острый уретрит, везикулит, простатит), у 3 - только резь при мочеиспускании.

Уретрит. Выделения из уретры могут быть обильными, но чаще .всего они скудные, серозного характера. Больные отмечают дискомфорт внизу живота, частое мочеиспускание. У некоторых больных диагностируют немикробный геморрагический цистит. Отверстие мочевого канала гиперемировано. Если лечение не проводится своевременно, то возникает везикулит, эпидидимит, простатит, вагинит, цервицит, бартолинит.

Один из основных симптомов болезни Рейтера конъюнктивит различной выраженности и продолжительности. Больные отмечают чувство жжения, светобоязнь. У части больных конъюнктивит очень слабо выраженный, кратковременный, и больные могут его не заметить. Кроме конъюнктивита, можно обнаружить ирит, эписклерит, кератит, язвы роговицы, рецидивирующий ретинит, задние синехии.

Поражение кожи при болезни Рейтера встречается у 80 % больных [Deny S. К., Ford М. D., 1966]. Наиболее часто в области glans penis появляются маленькие волдыри, которые затем могут превращаться в поверхностные язвочки. В других случаях возникают пятна, которые покрываются корочкой.

Поражение кожи ладони и подошв отмечается у 30 % больных: вначале появляются пятна, которые по

-------------------------------

степенно уплотняются, несколько возвышаются и напоминают псориатические бляшки. Постепенно они сливаются, и в некоторых случаях подошва может быть покрыта сплошными корочками. Проявление поражения кожи ладони и подошв очень похоже на изменения при псориазе. Одновременно или в отсутствие поражения ладоней и подошв отмечается поражение ногтей. В коже подногте-вых пространств скапливается кератический материал, что приводит к выдавливанию ногтя, а иногда и к полному его отторжению.

Воспаление слизистой оболочки полости рта, щек, неба, языка, глотки сопровождается появлением маленьких пузырьков с последующим образованием язвочек. Указанные поражения слизистых оболочек встречаются у 50 % больных [Deny S. К., Ford M. D., 1966].

Воспаление суставов в дебюте может проявляться бурно: наблюдаются выраженные боли, диффузное опухание сустава, резкая гиперемия с синюшным оттенком. В основном поражаются суставы нижних конечностей, особенно часто коленные. Поражение плюснефаланговых суставов с отечностью и синюш-ностью I пальца стопы напоминает подагрический артрит.

Значительно реже воспаляются суставы верхних конечностей.

Острые явления артрита могут сохраняться от нескольких дней до нескольких недель, и у части больных через 2-3 мес может наступить ремиссия. У большинства больных артритом имеет место рецидивирующее течение. В отдельных случаях рецидив может повторяться 7-8 раз в год. После каждого рецидива могут оставаться фиброзные изменения.

У 75 % больных выявляются клинические признаки сакроилеита и спондилоартрита [Amor В., Panachi F.. 1970]. Постепенно возникают боли в области ягодичных мышц, поясничном отделе позвоночника, иногда ирради-ирующие в бедро, пах. Боли продолжительные, усиливающиеся при длительном пребывании в одном положении, при физическом напряжении. Однако функция позвоночника мало нарушается. В отличие от болезни Бехтерева в ранней стадии значительно реже беспокоят боли в грудном и шейном отделах позвоночника, не нарушается осанка (кифоз, сколиоз и др.). В отдельных случаях, при отсутствии субъективных и объективных признаков поражения крестцово-подвздошных суставов и позвоноч

161

-------------------------------

ника на рентгенограмме можно обнаружить некоторые

признаки сакроилеита и дисцита.

Это свидетельствует о том, что болезнь часто протекает скрыто и не сопровождается развитием продуктивных изменений в позвоночнике. Поражения внутренних органов при болезни Рейтера наблюдаются редко. В остром периоде заболевания или при его хроническом течении можно обнаружить мало выраженный миокардит, аортит, что наблюдается преимущественно у больных периферическими артритами, спондилитом и сакроиле

нтом.

При патологоанатомическом исследовании в области пораженной аорты выявляются фиброзные изменения адвентиции, клеточная инфильтрация, замещение колла-геновой и эластической ткани.

Рентгенография. При хронической форме синдрома или частых продолжительных рецидивах артрита и спондилоартрита рентгенологически выявляются изменения, напоминающие таковые при болезни Бехтерева.

На рентгенограмме таза отмечаются признаки одно-или двустороннего сакроилеита: неровность суставных контуров, затушеванность, субхондральные очаги склероза, остеопороз, сужение суставных щелей и редко анки-лозирование. У части больных в поясничном отделе позвоночника образуются остеофиты и синдесмофиты, чаще расположенные с одной стороны. Тщательное изучение рентгенограмм и томограмм помогает выявить изменения межпозвонковых дисков, передней поверхности тел позвонков и другие изменения. Из периферических суставов рентгенологические изменения прежде всего определяются в области плюснефаланговых. Выявляются субхондрзльный остеопороз, кистевидные просветления в эпифизарной части, узурация, сужение суставных щелей. Анкилоз этих суставов встречается исключительно, редко. В крупных суставах обычно на рентгенограмме отчетливых изменений не выявляется.