Что такое психотерапия - Джей Хейли

Наиболее серьезная критика супервизоров, которую я слышал в последнее время, касается того, что они не говорят обучающимся, что тем делать, и часто, похоже, сами не знают, что можно было бы предпринять еще в данном случае, кроме изучения проблем клиента и его истории. Недавно я сделал при большом стечении народа одно замечание и был очень удивлен реакцией на него. Я говорил о том, что терапевтам следовало бы платить не за час, а за избавление от симптома. Я подчеркнул, что в таком случае терапевт должен будет яснее определять свои цели и добиваться результатов. В заключение я сказал, что идея о почасовой оплате была в прошлом выбрана кем-то совершенно произвольно. Затем, почти мимоходом, я добавил, что супервизоры могли бы получать деньги за успешное применение техник обучения, таких как парадокс или метафора, а не за час времени. В аудитории возникло заметное воодушевление.

Одно из преимуществ разговорной супервизии заключается в том, что, обсуждая конкретный случай, с которым имеет дело обучающийся, можно выйти на более широкий круг проблем. Например, при обсуждении неудачного супружества может возникнуть разговор о схожих проблемах, которые влечет за собой супружество, и о том, какую психотерапевтическую работу здесь можно проводить.

Как и при любой другой форме супервизии, супервизор должен принимать во внимание одновременно и клиента, и обучающегося. Когда у супервизора нет доступа к клиенту, часто случается, что его клинический опыт обращается непосредственно на обучающегося, который превращается в клиента. Это значит, что супервизор, будучи не в силах повлиять на происходящее при клиническом интервью и скованный запретом на прямые указания обучающемуся, начинает сосредоточиваться на эмоциональных проблемах и искажениях самого обучающегося. Ввиду того, что и это предприятие также может стать фрустрирующим для него, супервизор может в конце концов посоветовать обучающемуся самому обратиться к терапии и таким образом решить проблемы с клиентами.

При разговорной супервизии обучающийся неизбежно передает все произошедшее во время встречи с клиентом с искажениями. Ведь он не обучен включенному наблюдению, поэтому если бы супервизор видел это интервью, а не только слушал рассказ о нем, он воспринял бы его совершенно по-другому. Когда в 1950-х гг. впервые появилась возможность наблюдать терапию через «прозрачное» зеркало, эффект был поистине революционным, поскольку стало очевидно, что терапия — это не то, что люди о ней рассказывают. Стали видны отношения, и самоочевидно выявилось то, о чем говорил Гарри С. Салливан, — в комнате присутствуют и терапевт, и клиент. До того считалось, что терапевт — это только чистый экран, на который клиент проецирует свои мысли и побуждения, и от терапевта ожидали сохранения этой нейтральной позиции (крах этих усилий считался предосудительным контрпереносом).

В создании ложной картины терапии мог участвовать не только «цензор» обучающегося, который стремился выглядеть более компетентным, но и сам супервизор. Если терапевт и супервизор относятся к одному терапевтическому направлению, они могут прийти к некоторому негласному соглашению, например игнорировать определенные вопросы. Мне вспоминается презентация семейной терапии супервизором и терапевтом, которые в присутствии публики интервьюировали одну семью. Когда они обсуждали способы конструирования реальности членов этой семьи, ни терапевт, ни супервизор не упомянули о том, что подросток в этой семье был помещен в психиатрическую больницу и что на интервью он просил выпустить его оттуда. Социальный контекст был исключен из консультации, так как терапия была направлена на внутренние процессы и рассказы членов семьи, а не на актуальные события.

Разговорная супервизия может быть полезной, когда супервизор сам учил супервизируемого. В этом случае у них один подход, одна идеология и обсуждаемое клиническое интервью может быть описано с помощью сходных понятий и языка, понятного обоим. Супервизор может дать более четкие указания, обсудить сходные случаи и сделать некоторые обобщения, которые помогут обучающемуся справиться со следующим случаем. Обсуждение случая и его сравнение с другими похожими позволяет генерализировать опыт, что, быть может, лучше, нежели длительное обсуждение каких-то конкретных деталей терапевтического сеанса.

Бывают и случаи, когда наблюдение непринципиально. Например, женщина-терапевт приходит к супервизору, у которого она прежде училась, с рассказом о клиентке, страдающей от таинственного соматического заболевания, которое сильно мешает ей жить. Похоже, что они с мужем заключили контракт, по которому положено, чтобы у нее были проблемы, а муж о ней заботился, хотя и сердился из-за этого. Проблема женщины-терапевта заключается в том, что она получила письмо с признанием в любви от мужа этой клиентки, где он пишет, что влюбился впервые в жизни. Терапевт спрашивает у супервизора, как ей поступить с этим письмом. Должна ли она показать его жене или сохранить все в тайне? Зная уровень компетентности этого терапевта, так как сам ее учил, и, следовательно, доверяя ее способности правильно выполнить все предложенные действия, супервизор может дать совет и не чувствовать при этом необходимости в наблюдении за ее взаимодействием с клиентом.

Терапия для терапевтов?

Если бы терапия была только ремеслом, каждый мог бы учить ей как набору определенных техник. Однако сам терапевт является инструментом, через который выражаются техники. И иногда у этого инструмента возникают проблемы. Временами эмоции на терапевтическом сеансе достигают такого накала, что терапевту трудно выдерживать их. Случаются и конфликты между преподавателем и обучающимся. Бывает и так, что терапевт испытывает те же самые проблемы, что и клиент. Часто начинающий терапевт молод и оторван от дома, что само по себе может быть тяжело. Вместо того чтобы, как большинство людей, избегать тревожных мыслей и неприятных людей, терапевт стремится к ним ежедневно на протяжении всей своей жизни. Такая работа имеет последствия для личности; как сказал однажды Грегори Бейтсон, зонд, который мы втыкаем в других людей, всегда имеет другой конец, который вонзается в нас самих.

Иногда терапевты слишком боятся проводить интервью; бывает, что они невольно делают то, что вредит клиенту. Случается, что терапевт высокомерен и ни с кем не может согласиться, тогда другим тяжело его слушать. Некоторые терапевты не могут перестать задавать вопросы и никогда не занимают определенную позицию. Встречаясь с супружеской парой, терапевт может неосмотрительно принять сторону одного из партнеров, что сделает невозможным любые изменения. Иногда терапевта охватывает чувство безнадежности, и он передает это ощущение клиенту. Задача супервизора не только обучить терапевта психотерапевтическим техникам, он должен помочь ему преодолеть личные трудности и достичь максимально возможного уровня психотерапевтической компетентности.

Помогает ли личная терапия стать лучшим терапевтом?

Не существует доказательств того (и на этот счет почти нет научных исследований), что терапевт, прошедший личную терапию, более успешно занимается лечением клиентов, чем тот, кто терапии не проходил. Это некоторая базовая аксиома, пришедшая из того времени, когда подготовка терапевта исключала возможность наблюдения за ним непосредственно в процессе работы. Это еще и важный экономический фактор в сфере психотерапии, так как большой процент клиентов составляют терапевты, находящиеся в процессе обучения. Не зная, что в действительности происходит на сеансе, и беспокоясь о том, что может случиться, супервизор может только отправить обучающегося на личную терапию и молиться.

Конечно же, существуют свидетельства того, что склонности обучающегося могут создать проблемы при проведении терапии. Это возможно. Если у начинающего терапевта возникают такие проблемы, супервизор должен их разрешить. Вряд ли здесь поможет отсылка супервизируемого на личную терапию. Нет уверенности, что эта терапия снимет искажение (возникшее в результате эмоциональных проблем терапевта) в терапии, которую проводил психотерапевт. Зигмунд Фрейд полагал, что несколько месяцев личного психоанализа помогут обучающемуся стать более объективным. Его замечание ныне служит оправданием тому, что в Нью-Йорке такой анализ длится в среднем семь лет. (Сможет ли обучающийся когда-нибудь оправиться от такого идеологического погружения?) Поскольку в прошлом личная терапия была как бы частью обучения, проходить ее требуют и сейчас, даже если она не подходит конкретному обучающемуся. Программы по семейной терапии, которые ведут бывшие психоаналитики и терапевты психодинамической ориентации, требуют, чтобы обучающиеся проходили семейную психотерапию. Это значит, что супруги и дети должны участвовать в терапии независимо от того, хотят они этого или нет, есть у них проблемы или нет. Эта одна из нескольких разновидностей подневольной терапии, и ее можно считать неуместным вторжением в личную жизнь обучающихся.