Рекомендации по диагностике, лечению и реабилитации язвенной болезни - Татьяна Помыткина

– аппетит при ЯБ обычно сохранен, часто наблюдается ситофобия, то есть страх перед приемом пищи из-за возможности возникновения или усиления болей, что может привести к значительному похуданию;

– запоры встречаются у 50 % больных ЯБ ДПК, усиливаются в периоды обострения и бывают настолько упорными, что беспокоят больных больше, чем болевые ощущения.

1. Холецистопанкреатоподобный вариант:

1.1. Отсутствие связи между появлением боли и приемом пищи. Большая длительность боли вплоть до постоянной, невозможность четко локализировать боль (разлитые, опоясывающие).

1.2. Преобладание проявлений диспепсического синдрома: тошнота, рвота, частая повторная отрыжка воздухом и пищей, сухость или горечь во рту, слюнотечение.

1.3. Признаки перивисцерита: субфебрильная температура, ознобы, потливость, умеренный лейкоцитоз крови.

1.4. Симптомы дисфункции желчного пузыря по гипомоторному типу, хронического панкреатита с признаками энзимной недостаточности, дискинезии кишечника с чередованием запоров и поносов.

2. Кардиалгический вариант:

2.1. Ирригация болей (кардиосенсорный рефлекс).

2.2. Спазм скелетных мышц, мышц пищевода и гортани (кардиомоторный рефлекс).

2.3. Угнетение сознания и страх смерти (кардиоцеребральный рефлекс).

2.4. Гипергликемия (кардиогипоталамический рефлекс).

2.5. Тошнота, рвота, боли в эпигастрии, тенезмы (кардиогастроинтестинальный рефлекс).

3. Радикулитоподобный вариант:

Боли в виде корешкового синдрома с иррадиацией в грудной или поясничный отдел позвоночника. Определяется болезненность в точке Боаса и Опенковского (при надавливании на остистые отростки Тh8–Тh10).

4. Cинкопальный вариант:

Обострение ЯБ манифестирует осложнением с потерей сознания.

Подгруппы:

4.1. Коллаптоидный: коллаптоидное состояние развивается еще до появления болевого синдрома в результате развития желудочно- кишечного кровотечения с кровопотерей средней и тяжелой степени.

4.2. Апоплектический: потеря сознания с выраженным расстройством мозгового кровообращения на фоне атеросклероза сосудов головного мозга и ЯБ. При обострении ЯБ компенсаторные механизмы мозгового кровообращения нарушаются, что приводит к развитию ОНМК.

4.3. Аритмический: наблюдается у больных с ИБС, нарушениями ритма и проводимости.

При осмотре больных ЯБ во время обострения отмечается вынужденное положение: согнувшись и прижав руки к эпигастрию – зоне наибольшей болезненности. Кожные покровы бледно-розовые, влажные, в подложечной области кожа может быть гиперемирована. Видимые слизистые оболочки розовые, влажные, язык у корня обложен темно-белым налетом, иногда желтоватым (из-за дуоденальных рефлюксов), сосочки языка выражены, несколько увеличены. Живот при осмотре без видимой патологии, при пальпации отмечается резистентность его передних мышц и локальная болезненность в эпигастральной области, которая сохраняется при поколачивании (симптом Менделя).

Таким образом, клиническая картина ЯБ желудка и ДПК, представленная жалобами и объективными данными, довольно скудная и позволяет только предположить наличие язвы.

В типичном случае диагноз не представляет затруднений.

Физикальные данные при неосложненной ЯБ скудны: определяется болезненность при пальпации в эпигастральной области, положительный симптом Менделя (болезненность при поколачивании в эпигастрии). Шум плеска при толчкообразном надавливании на брюшную стенку спустя 7–8 ч после приема пищи (симптом Василенко) свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка вследствие пилородуоденального стеноза. Признаки перитонита появляются при перфорации или пенетрации гастродуоденальной язвы.

Лабораторные и инструментальные методы обследования. Показатели общего и биохимического анализа крови при неосложненной ЯБ, как правило, в пределах нормы. Железодефицитная анемия может быть свидетельством острого кровотечения или хронической кровопотери. Лейкоцитоз возможен при перфорации или пенетрации язвы, гиперамилаземия у пациента с выраженными болями в эпигастрии и язвенным анамнезом – свидетельство пенетрации язвы в поджелудочную железу.

Изучение содержания интерлейкинов (ИЛ) с различными функциональными свойствами ИЛ-1b, ИФ-γ, ФНО-a, ИЛ-4, особенно у больных с неблагоприятным, часто рецидивирующим течением заболевания, а также в зависимости от наличия контакта на работе с различными вредными факторами производства (например, азотистыми соединениями, фенолом, формальдегидом и др.) и длительности производственного стажа на химическом предприятии. Доказано, что длительный стаж на предприятии по производству азотистых удобрений ведет к истощению иммунных механизмов с тенденцией к последующим рецидивам. Сохранение высокого уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ИФ-γ, ФНО-a) и уменьшение концентрации противовоспалительного ИЛ-4 в фазу рубцевания у данной категории больных является прогностически неблагоприятным, так как свидетельствует о продолжающемся воспалительном процессе, затяжном течении и угнетении защитных реакций организма, что требует дополнительной терапевтической коррекции.

При обострении заболевания нередко наблюдается положительная реакция кала на скрытую кровь.

Применение рН-метрии позволяет уточнить характер желудочной кислотопродукции и провести фармакологические пробы.

Широкое распространение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) облегчает диагностику ЯБ, так как позволяет визуализировать морфологический субстрат – гастродуоденальную язву – или в фазу ремиссии заболевания – рубцово-язвенную деформацию, осуществить контроль заживления язвы; провести забор материала для цитологического или гистологического исследования, лечить осложнения заболевания (например, эндоскопический гемостаз). Абсолютных противопоказаний для проведения ЭГДС нет.

Рентгенологическое исследование желудка и ДПК в последнее время применяется реже, так как предпочтение отдается эндоскопическому методу. Прямым рентгенологическим признаком обострения ЯБ является обнаружение «ниши». Рентгенологический метод позволяет оценить моторную функцию желудка и ДПК и эвакуацию бариевой взвеси.

Первичная диагностика НР-инфекции должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного (см. табл. 1).

Таблица 1

Методы лабораторной диагностики НР-инфекции

1. Бактериологический метод: посев биоптата слизистой оболочки желудка или ДПК на дифференциально-диагностическую среду с целью выделения чистой культуры НР. Чувствительность 77–92 % и специфичность 100 %.

2. Гистологический метод – «золотой стандарт» диагностики НРинфекции: окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка или ДПК по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину – Старе и Генте. Биопсия минимум из трех участков (препилорический отдел, тело желудка). Забор материала из участков отека и гиперемии. Чувствительность и специфичность метода – 93–99 %.

3. Дыхательный тест: определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов 13С или 14С. Последние выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы НР. Меченый углекислый газ определяется с помощью спектрометра. Чувствительность – 90–100 %.

4. Уреазный тест: определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка или ДПК путем помещения его в жидкую гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор.

5. Серологический метод: определение антител класса IgG (метод целесообразен для эпидемиологического исследования).

6. Биохимический метод: основан на гидролизе мочевины уреазой НР до аммиака, водный раствор которого защелачивает среду, что выявляется изменением окраски индикатора.

7. Молекулярно-биологический: выявление ДНК НР методом ПЦР (биоптат, желудочный сок, фекалии). Чувствительность – 90 %, специфичность – до 100 %.

Диагностика эрадикации НР-инфекции (контроль лечения) – оценка адекватности проведенной противогеликобактеной терапии – направлена на выявление вегетативных и кокковых форм НР.

Сроки проведения – не ранее чем через 4–6 недель после окончания курса противогеликобактерной терапии либо после окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

Диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя из указанных диагностических методов при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.