Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

В последние годы доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV «ускользать» от иммунного надзора, так как лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другими путями «ускользания» являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям. Недосягаемость вируса – одна из причин хронического течения инфекции.

Симптомы и течение. Симптоматика типичной желтушной формы ВГВ сходна с ВГА, но имеет особенности. ИП от 8 нед. до 6 мес., в среднем 3 – 4 мес. Начало постепенное, с нарушения самочувствия, разбитости, снижения аппетита, тошноты, гипертермии, чаще выявляется артралгический синдром. Желтушный период от 7 – 10 дней до 2 мес. С появлением желтухи интоксикация нарастает, усиливается слабость, головные боли, анорексия, «горечь» во рту и «тяжесть» в правом подреберье. Желтуха, достигая максимума, длительно сохраняется, а затем медленно исчезает. Необходимо обращать внимание на появление адинамии, повторных рвот, кровоточивость десен, геморрагические высыпания на коже и слизистых, свидетельствующих о тяжелом течении болезни и возможных осложнениях. Восстановительный период и период реконвалесценции длятся от 2 до 6 мес. и характеризуются постепенным исчезновением всех симптомов.

Стертая, безжелтушная формы протекают малосимптомно, но наличие гепатомегалии, гиперферментемии и маркеров HBV позволяют их диагностировать. При обследовании контактных выявляются носители НВsAg (субклинические и инаппарантные формы инфекции). Но ВГВ может начинаться остро, с полиморфной сыпи, моно-, полиневрита.

Злокачественная форма (фульминантный гепатит) — остро развившееся заболевание с симптомами нарастающей печеночной недостаточности, субмассивного и массивного некроза печени в сочетании с гепатоцеребральной недостаточностью. Возникновение его часто связывают с высокой инфицирующей дозой вируса, с одновременным действием нескольких вирусов, особенно HBV + HDV. В последние годы важная роль отводится мутантным штаммам.

Течение ВГВ может быть острое (до 3 мес.), затяжное, прогредиентное (до 6 мес.) и хроническое (свыше 6 мес.). Клиническая картина и течение во многом зависят от возраста больного. У новорожденных и детей раннего возраста ВГВ протекает в 70 – 90 % случаев в безжелтушной, субклинической форме и нередко имеет первично-хроническое течение, у детей 4 – 6 лет безжелтушные формы ВГВ выявляются в 10 – 40 % случаев. У подростков и взрослых чаще отмечаются манифестные желтушные формы болезни средней тяжести, протекающие циклично. Частота фульминантного гепатита, который регистрируется чаще у маленьких детей, менее 0,5 – 1,0 %. Затяжное течение регистрируется в 10 – 12 % случаев.

Осложнения. В восстановительный период могут возникать рецидивы и обострения. Чаще наблюдаются 1 – 2 повторные волны гиперферментемии, которые могут быть связаны с нарушением режима, диеты, обострением сопутствующих заболеваний. К более поздним рецидивам следует подходить очень осторожно, дифференцируя их с хроническим течением болезни. Тяжелое течение ВГВ может осложниться развитием острой печеночной недостаточностью и печеночной комой. Выделяется несколько периодов.

Начальный период, или период предвестников, – снижение аппетита, повторные рвоты, гипертермия, нарушение сна, вялость или психомоторное возбуждение, геморрагический синдром (сыпь на коже, слизистых, кровоточивость десен и из мест инъекций, рвоты «кофейной гущей»), желтушность кожи различна – от полного отсутствия до интенсивного. Сознание еще сохранено, но концентрация внимания, фиксация взгляда периодически отсутствуют; может появляться икота. Объективно: тахикардия, приглушенность тонов сердца, сначала увеличение, а затем уменьшение размеров печени, ее болезненность при пальпации, спленомегалия, тенденция к олигоурии, появление спонтанных болей в правом подреберье. Высокая активность трансфераз, снижение показателей белка, альбуминов, протромбина и других прокоагулянтов, замедленное СОЭ свидетельствуют о нарастании печеночной недостаточности.

Прекома. Приступы психомоторного возбуждения сменяются апатией и адинамией, регистрируются подергивания отдельных групп мышц. Взгляд не фиксируется, зрачки расширенны, брюшные рефлексы угасают. Появляется слабый печеночный запах, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая и дряблая. Происходит повышение СОЭ, активность ферментов начинает снижаться, как и показатели свертывающей системы. Данные признаки характерны для начала развития массивного некроза печени. Прекома может длиться от 2 – 3 сут при остром и до 7 – 10 сут при субфульминантном подостром течении, но возможен и быстрый переход из одной стадии в другую.

Кома 1. Стойкое отсутствие сознания, беспокойство, судороги, нарастание отечности тканей лица, брюшной стенки, стоп. Болевые рефлексы еще сохранены, выражены патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стоп; постоянный печеночный запах, печень резко уменьшена в размерах, появляется симптом «пустого подреберья» и токсическое дыхание, диурез снижен, возможно недержание мочи. Длительность комы 1 от 1 до 2 сут (возможно затягивание или укорочение до нескольких часов с быстрым переходом в кому 2). Кома 2. Полное отсутствие сознания и болевой реакции, реакции на свет. Возникает патологическое дыхание Куссмауля или Чейн – Стокса. Сохраняется резкий печеночный запах и симптом «пустого подреберья», анурия, но может быть и недержание мочи и кала. Продолжительность комы 2 – от нескольких часов до суток.

Осложнениями тяжелой (фульминантной) формы ВГВ также могут быть ОГМ, желудочно-кишечные кровотечения, ОПН и вторичная генерализованная инфекция.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Значимые опорные признаки для диагностики ВГВ: 1) эпидемиологические (сведения о трансфузиях, оперативных, парентеральных и инструментальных медицинских вмешательствах, инъекциях, в том числе и наркотических веществ, татуировках, пирсинге и других манипуляциях за 6 мес. до заболевания, а также данные о контактах с больными ВГВ и носителями HВsAg); 2) Клинические (постепенное начало, выраженная слабость, тошнота, диспептический синдром, длительный преджелтушный период и сыпи в сочетании с гепатомегалией, усиление интоксикации после появления желтухи); 3) биохимические (повышение АлАТ, АсАТ, билирубина, нормальные показатели тимоловой пробы и снижение сулемового титра в ранние сроки болезни); 4) серологические (решающие) – специфические маркеры острой фазы HBsAg, анти-HBc IgM, HBeAg, ДНК-HBV (при инфицировании мутантными штаммами HВsAg или HВеAg могут не определяться в связи с чем целесообразно определение всего спектра).

Дифференциальная диагностика ВГВ проводится со всеми ВГ, с гемолитическими, механическими желтухами, с гиперферментемией, обусловленной различными бактериальными и вирусными инфекциями, включая ОКИ, иерсиниоз, лептоспироз, стафилококковую, герпес-вирусные инфекции. А также с токсическим, лекарственным гепатитом, с ревматизмом и другими аутоиммунными заболеваниями, сопровождающимися интоксикацией, суставным синдромом, болями в животе гиперферментемией, и с хроническим гепатитом.

Лечение. Госпитализация обязательна из-за возможности развития тяжелых форм и осложнений. Базисная, патогенетическая и симптоматическая терапия является единой для всех гепатитов (см. ГА) и проводится при лечении типичной желтушной формы ВГВ. Поскольку она в большинстве случаев протекает циклично, гладко и заканчивается выздоровлением, то назначения противовирусной терапии (ПВТ), как правило, не требуется. Показания к ПВТ – признаки ациклического, прогредиентного течения болезни, а также легкие, безжелтушные, субклинические формы ВГВ с циркуляцией в крови ДНК, HВеAg, HBsAg более 4 – 6 нед.

Противовирусными препаратами, разрешенными в педиатрии, являются рекомбинантные α-интерфероны-2α и -2β (виферон в свечах – с периода новорожденности, парентеральные α-интерфероны – реаферон, роферон А, реальдирон, интрон А – с 3 лет) и синтетический нуклеозид ламивудин (эпивир, зеффикс – с периода новорожденности). Курс лечения 2 – 3 нед., может быть увеличен до 1,5 мес. и более, так как длительность его зависит от динамики серологических маркеров. Доза α-интерферона 3 млн МЕ/м2, но не более 5 млн МЕ вводится 1 раз в сутки; первые 3 инъекции – ежедневно, далее – 3 раза в неделю (альтернативная схема – ежедневное введение препарата в течение 1 мес., далее при необходимости 3 раза в неделю.). Виферон вводится ректально 2 раза в день в течение 10 дней, а затем 3 раза в неделю. Ламивудин назначается в дозе 3 мг/кг ежедневно. Возможно использование индукторов интерферона (циклоферона, амиксина, неовира), длительность курса от 10 дней до 1,5 мес.