Мастерская хирурга - Яков Цивьян

Ранее упоминавшийся мною шведский ученый Гирш убедительно показал, что любое раздражение синовиальной оболочки суставов позвоночника приводит к проявлениям, свойственным тем, что обычно бывают у пациентов с поясничными болями, отдающими по ходу седалищного нерва. Совершенно здоровым, физически крепким и выносливым волонтерам он вводил с помощью тонкой иглы концентрированный раствор поваренной соли в полость дугоотростчатых суставов позвоночника. После этого сразу же возникали боли в пояснице и ноге, аналогичные тем, которые наблюдаются и при грыжах поясничных дисков. Логичным был вывод ученого о том, что раздражением синовиальной оболочки суставов позвоночника имитируется симптомокомплекс сдавления спинномозгового корешка грыжей поясничного диска. Это положение представляется крайне важным. Последующие исследования ряда ученых, в том числе и наших, убедительно показали, что самые различные ситуации в области пораженного дистрофическим процессом поясничного межпозвонкового диска приводят к возникновению совершенно одинаковых симптомов, совершенно одинаковой клинической картине. Симптомы одинаковые, клиническая картина болезни одинаковая, а конкретные причины, вызвавшие ее, у каждого пациента различны. И если врач не знает этого, то он не столь редко будет впадать в ошибку и делать не только бесполезные, но и вредные для пациента операции. Почти каждодневно жизнь подтверждает это.

Хороший доктор, отличный специалист Л. позвонил мне из большого университетского города европейской части нашей страны, где заведует нейрохирургическим отделением. Попросил посмотреть студентку шестого курса медицинского института. Оперировал он ее трижды по поводу предполагавшейся грыжи четвертого поясничного диска и трижды этой грыжи не обнаружил, хотя налицо были все симптомы. Двадцатитрехлетняя женщина, почти врач — тяжелый инвалид. Без обезболивающих последние два года не живет. И помочь-то ей полностью невозможно. Л. во всех документах пишет о том, что грыжи ему найти не удалось. Честь и хвала его порядочности! К сожалению, чаще «обнаруживаются» различные находки во время операции, якобы подтверждающие предположительный диагноз.

Для того, чтобы понять различные процессы, которые происходят в области диска и часто вызывают сходные проявления болезни, следует иметь четкое представление о тех изменениях, которые наступают в дистрофическом поясничном диске.

О тонких химических изменениях в тканях диска, приводящих к его перерождению, упоминалось раньше. Теперь расскажу о тех механических изменениях, которые нарушают нормальные соотношения в позвоночном сегменте, в результате чего и возникают симптомы, свойственные поясничному межпозвонковому остеохондрозу.

Любое минимальное движение в области поясничного межпозвонкового диска обязательно сопровождается синхронными движениями в паре дугоотростчатых суставов этого позвоночного сегмента. Так, скажем, при сгибании позвоночника кпереди снижается высота передних отделов межпозвонкового диска, ибо передние отделы тел двух смежных позвонков приближаются друг к другу, Соответственно этому задние отделы фиброзного кольца межпозвонкового диска удлиняются, увеличивается их высота. Расположенные еще более кзади дугоотростчатые суставы реагируют на упомянутые движения в поясничных межпозвонковых дисках расхождением суставных отростков — их реклинацией. При разгибании позвоночника происходит обратное — передние отделы фиброзных колец поясничных межпозвонковых дисков увеличиваются в своей высоте, а задние уменьшаются. Соответственно этому суставные отростки как бы сходятся — инклинируются, надвигаясь один на другой по вертикали.

Даже в процессе таких обычных для позвоночника, нормальных для его деятельности, движений может возникнуть чрезмерное натяжение синовиальной оболочки суставных капсул дугоотростчатых сочленений, что вызовет клинические проявления, характеризующие поражение спинномозгового поясничного корешка, чего в действительности нет. Следовательно, даже на совершенно здоровом позвоночнике при запредельном натяжении синовиальной капсулы дугоотростчатого сустава могут появиться боли, подобные тем, которые возникают от сдавления спинномозгового корешка грыжей диска. Не знающий об этом врач может решить, что у такого человека грыжа диска, и начнет лечить его от несуществующей болезни.

Корешковые боли возможны при снижении высоты межпозвонкового диска в процессе развития поясничного межпозвонкового остеохондроза. Хорошо известно, что межпозвонковое отверстие, образуемое суставными отростками двух смежных позвонков, содержит в себе поясничный спинномозговой корешок и его кровеносные сосуды. Отверстие имеет определенный вертикальный диаметр, величина которого обеспечивается высотой межпозвонкового диска. Постоянство величины диаметра гарантирует спинномозговой корешок и сопровождающие его артерию и вену от ущемления и травматизации костными краями этого отверстия.

С возникновением и развитием дегенеративного процесса и изменением химизма тканей, образующих межпозвонковый диск, он теряет способность удерживать воду, «усыхает», становится дряблым, легко поддается сдавлению. Под влиянием вертикальных нагрузок диск истончается, а его фиброзное кольцо выстоит за пределы контуров тел позвонков наподобие плохо накаченной автомобильной шины. Такое снижение высоты межпозвонкового поясничного диска не проходит изолированно. Синхронно с этим суставные отростки, формирующие собою межпозвонковое отверстие, заходят по вертикали, отчего диаметр межпозвонкового отверстия уменьшается. Если снижение межпозвонкового диска значительно, то верхушка задневерхнего суставного отростка нижележащего позвонка достигает спинномозгового корешка и прижимает его к нижней поверхности дужки вышележащего позвонка. Это приведет к возникновению симптомов сдавления спинномозгового корешка, аналогичных синдрому, свойственному грыжам поясничного межпозвонкового диска. И не знающий всего этого врач ошибочно установит диагноз отсутствующей грыжи диска и опять будет лечить своего пациента от несуществующей болезни.

Очень часто протрузия поясничного межпозвонкового диска вызывает сдавление спинномозгового корешка, имитирующее клинику грыжи поясничного диска. Протрузия — это то, что напоминает плохо накаченную автомобильную шину. В положении стоя, когда на позвоночник падают значительные вертикальные нагрузки, вследствие протрузии поясничного диска задне-боковые отделы фиброзных колец могут сдавить один из спинномозговых корешков, что клинически проявит себя признаками грыжи межпозвонкового диска. А на операционном столе, когда человек под воздействием наркоза находится в расслабленном состоянии, все нагрузки с позвоночника снимаются, и протрузия исчезает. И можно бесконечное количество раз (у Миши шесть раз!) искать эту «грыжу» и никогда не обнаружить ее. И в этих случаях малосведущий в вопросах вертебрологии врач будет лечить своего пациента от несуществующей болезни!

Есть еще целый ряд ситуаций, когда возникает компрессия — сдавление спинномозгового корешка при отсутствии грыжи диска. Так, в частности, поясничный спинномозговой корешок может оказаться растянутым дужкой вышележащего позвонка при заметном снижении высоты поясничного межпозвонкового диска, а пятый поясничный спинномозговой корешок, который довольно часто подвержен компрессии, может оказаться сдавленным пучками связки, идущей от поперечного отростка пятого поясничного позвонка к боковой поверхности его тела. При значительном снижении высоты пятого поясничного межпозвонкового диска опускающаяся кинзу связка придавливает пятый поясничный корешок к расположенному под ним гребню крыла подвздошной кости. Наконец, сдавление спинномозгового корешка случается и при так называемом сегментарном стенозе позвоночного канала, о котором я упоминал.

Одинаковые проявления болезни, однозначные признаки ее, сходная клиника и совершенно различные причины, в основе каждой из которых лежит поясничный межпозвонковый остеохондроз. Клиника грыжи поясничного диска при отсутствии грыжи!

Какое же многообразие таит в себе поясничный межпозвонковый остеохондроз и сколь же он несостоятелен как диагноз, определяющий метод лечения болезни!

Этим и объясняется большое количество неудач после операций, целью которых является удаление грыжи поясничного диска.

Такая операция оправдана в тех случаях, когда абсолютно достоверными методами исследования, проведенными грамотным, хорошо знающим патологию межпозвонковых дисков, врачом установлено наличие грыжи. Во всех других случаях такая операция грозит пациенту судьбой Миши.