Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Шрифт:
Интервал:
Закладка:
Игорь лежал на диване. Смотрел футбол.
«Странно», – подумала Наташа. Он совсем не любитель футбола. И дивана.
– Что с ногой?
– Да вон глянь, красота…
– Ой ты господи, раздуло как. – Наташа нахмурилась.
Область лодыжки была накачана отеком, с внутренней стороны кожа лоснилась и отдавала синюшным оттенком.
– Игореш, а вдруг это тромб? Давай скорую?
Игорь был согласен на все. Даже на скорую.
Скорая приехала через час.
– Простите ребята, инфаркт, потом аритмия… зашиваемся…
Ребята заверили, что обиды не держат. Показали ногу.
Фельдшер сквозь усы посмеялся на предположение о тромбе. Кольнул укольчик. Сказал, вам бы к хирургу. И был таков.
Укольчик подействовал. Боль отпустила. Отек остался.
Игорь смог сходить в душ и пошел спать вне очереди. Обычно в это время он читал мальчишкам Нильса. На вахту заступила Наташа.
В пять утра ее разбудил Игорь. Спала она с книжкой на животе, в кровати Лешки.
– Слушай, дай обезболивающее. Опять болит.
Наташа нашла в аптечке парацетамол.
– Дай две, а?
– Игореш… Не много?
– Ну Наташа-а-а, – заныл муж.
– Ну две так две…
Наташа дошла до своей кровати и провалилась в сон, даже не укрывшись одеялом. Будильник зазвонил через час.
Так себе ночка. И день тоже. Развезла пацанов, прискакала на работу, опоздала на планерку. Отхватила. Расплакалась. Получила порцию сочувствия. Поработала без перерыва, чтобы уйти раньше и забрать мальчишек до пробок.
Дома ее ждали Игорь, диван и телевизор.
– Тебя Иван укусил, что ли? – раздраженно бросила Наташа через плечо. Игорь только вздохнул.
Иван в их семье было именем нарицательным. Символом лени и лежания на диване. Сосед через стенку. Вечно страдающий на тему «денег нет – работы нет».
Игорь молча стянул плед с ноги. Сустав по-прежнему был отечный. Игорь стянул плед с другой ноги.
– Ну а тут нормальный же, – не поняла Наталья.
– А ты на коленку посмотри.
Коленка тоже раздулась и даже была горячая на ощупь.
Наташа поняла, что долго так не выдержит. Бегать за двоих и работать тоже… За два дня она уже вымоталась.
Наташа набрала маму.
– Мам, а помнишь… Соседка тетя Света. Которая с тросточкой ходила, а потом бросила ее, забыла у тебя.
– А, «встань и иди»… – Мама рассмеялась в трубку. – Мы ее только так теперь и называем.
Это прозвище прилипло к тете Свете, когда после лечения она стала забывать привычный уже костыль – в гостях у подружек.
– Мам, попроси у нее телефон доктора по суставам. Кому-кому, зятю твоему любимому.
Было слышно, как на том конце проводу теща активно сочувствует зятю.
– Наташа, купи медвежью желчь. Она всем помогают.
– Ма-а-ам, ну попроси телефон.
Через час телефон был у Наташи. Был одиннадцатый час вечера.
Звонить неудобно. Но приближалась ночь. А боли усиливались. Наташа написала сообщение с тысячей извинений…
Мой телефон дзынькнул в двадцать два сорок пять.
Я как раз легла под бочок к сыну – в свои четыре года он засыпал только так. Чувствуя спиной, что мама лежит рядом.
Пока он засыпал, я отвечала пациентам. С предыдущего вечера скопились неотвеченные сообщения от сорока пяти контактов.
Наташин вопрос вылез верхним. Она сослалась на мою давнюю и верную пациентку и практически падала в ноги, просила о помощи.
Голеностопный и коленный суставы. Несимметричное поражение. Выраженный отек.
– Что-то было необычное накануне?
– Повышение. Стресс. Поездка на море. Кишечная инфекция.
Можно было не гадать. Реактивный артрит.
Я настрочила план действий.
В первую очередь – то, что можно принять в ближайшие полчаса. Какие анализы сдать, снимок, УЗИ…
На приеме оказалось, что папа у пациента маялся спиной с армии и к концу жизни совсем не гнулся.
На МРТ крестцово-подзвдошных сочленений я его отправила тут же. Сакроилеит. Воспаление крестцово-подвздошных сочленений. Не очень хороший признак – прогностически. Артрит может со временем превратиться в спондилоартрит, к воспалению в суставах присоединится позвоночник.
К противовоспалительной терапии добавляем базисную.
Да, на полгода. И это минимум.
Да, из-за суставов.
Нет, иммунитет не убьем.
Через неделю Игорь осторожно написал мне с просьбой отменить терапию.
– Плохо переносите таблетки? – уточняю я.
– Нет. Все отлично. Просто ничего не болит.
Я вызвала пациента с супругой на прием. Проговорила еще раз, что терапия нужна. Что, несмотря на отсутствие жалоб, воспаление все еще в суставах.
Ребята сходили на УЗИ. Воспалительные изменения сохраняются, пусть и в меньшем объеме.
Наташа обещала мне, что возьмет своего мальчика под контроль. И слово сдержала.
Увиделись мы через полгода. Суставы у Игоря не болели. Однако в крестцово-подвздошном суставе были минимальные изменения.
Мы продлили сульфасалазин еще на полгода. Через год от начала терапии ввиду клинической лабораторной и рентгенологической ремиссии пациент выпросил у меня отмену всей терапии. Я не сопротивлялась.
Моя давняя пациентка Светлана «встань и иди» рассказывает, что у Игоря все отлично с суставами. Со времен этой истории прошло пять с половиной лет.
Ремиссия, господа.
Глава 21
Псориаз и артрит
Пациенты часто удивляются, когда посреди приема я спрашиваю, нет ли у них псориаза.
Отрицательно машут головой. И тогда я прошу осмотреть волосистую часть головы.
И иногда – вот сюрприз – нахожу шелушащиеся округлые бляшки.
«А, это? Ну да, шелушится. Давно. И у отца такое же. В смысле псориаз? Да-а-а?»
А бывает, ситуация обратная. У человека кожный псориаз уже лет двадцать. Начинают болеть суставы. Припухать. Спать мешают.
Но человеку и в голову не приходит связать кожный псориаз и историю с суставами.
И третья ситуация. Боли в суставах, характерные для псориатического артрита. У пациента нет кожного псориаза. Но зато есть псориаз у близкого родственника. Семейный анамнез тоже идет в расчет.
Когда мы можем думать о псориатическом артрите:
■ агрессивный артрит;
■ вовлечение нескольких групп суставов;
■ эрозии на снимке.
Вам ничего это не напоминает?
Да, очень похоже на ревматоидный артрит.
Но при этом в отличие от ревматоидного при псориатическом артрите:
■ вовлекаются и дистальные межфаланговые суставы (при ревматоидном артрите это суставы-исключения);
■ поражение часто по продолжению – на одном пальце могут быть воспалены все три сустава;
■ нет аутоиммунных маркеров ревматоидного артрита. Ревматоидный фактор и антицитруллиновые антитела, как правило, отрицательные;
■ поражен не только сустав, но и околосуставные структуры – связки, сухожилия, энтезы (место прикрепления сухожилия к кости).
Частые жалобы при псориатическом артрите:
■ ахиллит – воспаление пяточного сухожилия;
■ пяточно-плантарный фасциит – воспаление пяточно-подошвенной связки. Она, как парус, простирается от пяточного бугра до основания пальцев
