Справочник медицинской сестры - Виктор Барановский

Часто ожирение рассматривается как самостоятельное заболевание (первичное, алиментарное, экзогенно-конституциональное ожирение). Ожирение связано нередко с перееданием, малоподвижным образом жизни, наследственной предрасположенностью. У других больных речь может идти о вторичном ожирении, в происхождении которого ведущую роль играют нарушения функции органов эндокринной системы (гипофиза, яичников, щитовидной железы) или поражения центральной нервной системы (опухоли и травмы).

Есть многочисленные таблицы и формулы, позволяющие определить нормальную массу тела человека с учетом пола, возраста, типа телосложения. Наиболее простой, хотя и не всегда точной, является формула Брока. По ней нормальная масса тела (кг) является результатом простого арифметического действия: рост в см – 100. Превышение идеальной массы тела в пределах 10–29 % относится к I степени ожирения, в пределах 30–59 % – ко II степени, в пределах 60-100 % – к III степени, свыше 100 % – к IV степени ожирения.

Специфика ухода за больными с ожирением нередко определяется не только самим ожирением, но и сопутствующими заболеваниями, часто встречающимися у таких пациентов.

Больные часто жалуются на одышку, слабость, потливость, имеют склонность к повышенному артериальному давлению. Они часто страдают сопутствующими заболеваниями: атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, подагрой, желчнокаменной и мочекаменной болезнями. В этом отношении при уходе за больными следует обращать внимание на функциональное состояние дыхательной и сердечно-сосудистой системы: вести подсчет частоты дыхания, определение свойств пульса, измерять артериальное давление.

У больных с ожирением часто отмечается повышенная потливость, приводящая к тому, что в местах соприкосновения кожных складок (в подмышечных впадинах и т. д.) могут возникать опрелости, гнойничковые поражения. Их профилактика заключается в тщательном уходе за кожными покровами, регулярном приеме гигиенической ванны и душа.

Важное значение имеет регулярное взвешивание больных. В таких случаях контроль динамики массы тела является надежным критерием эффективности проводимого лечения.

Важное значение в лечении больных с ожирением и уходе за ними имеет правильная организация питания. Пациентам, находящимся в стационарах, назначают низкокалорийную диету с достаточным содержанием белков, витаминов, пищевых волокон и низким содержанием животных жиров и углеводов, особенно легкоусвояемых. Общая калорийность пищевого рациона должна составлять 1000–1400 ккал.

Оптимальным является 4–5 разовый прием пищи небольшими порциями, 1–2 раза в неделю целесообразно назначать разгрузочные дни (кефирно-творожные, мясные или яблочные). Полное голодание (продолжительностью от 7-10 до 25–30 дней), которое применяется иногда в лечении больных с ожирением, является не вполне физиологичным, поскольку длительный дефицит белка может сопровождаться отрицательным азотистым балансом. Недопустимо проводить лечебное голодание самостоятельно, в домашних условиях. Его можно назначать лишь в специализированных отделениях под постоянным врачебным контролем.

Комплекс лечебных мероприятий, проводимых при ожирении, включает специальные физические упражнения (при отсутствии противопоказаний), водные процедуры, массаж. В необходимых случаях применяют лекарственные средства, снижающие аппетит, гормональные препараты и мочегонные средства.

Глава 3. ТУБЕРКУЛЕЗ

ТУБЕРКУЛЕЗ – инфекционное заболевание, возбудитель которого относится к микобактериям. Заболевание вызывают микобактерии человеческого или бычьего типа.

Особенностью микобактерий туберкулеза является их высокая устойчивость к воздействиям химических и физических факторов: кислот, щелочей, спиртов, солнечных лучей и т. д. Они длительное время сохраняют патогенность в мокроте, пыли и на предметах. Одна из форм изменчивости микобактерий туберкулеза – возможность развития лекарственной устойчивости к туберкулостатическим препаратам, которая может сохраняться длительное время.

Чаще всего заражение происходит через дыхательные пути (аэрогенный путь заражения). При этом имеет место как воздушно-капельная, так и воздушно-пылевая инфекция. Как правило, источником заражения является больной человек, выделяющий микобактерии туберкулеза (БК) при кашле, чихании и разговоре. Распространяют туберкулезную инфекцию и животные, больные туберкулезом. В таких случаях заражение происходит чаще через молочные продукты (алиментарный путь заражения). Возможен и контактный путь заражения: через кожу, слизистые оболочки. Решающую роль при распространении туберкулезной инфекции играют состояние организма больного, его реактивность и сопротивляемость, которая может снижаться при неблагоприятных условиях труда и быта.

Человек обладает естественной устойчивостью к туберкулезу. Иммунитет, т. е. устойчивость организма, обусловлен совокупностью наследственных и приобретенных факторов. Существенную роль играет и приобретенный, инфекционный или вакцинальный иммунитет, который при туберкулезе является не стерильным и обусловлен наличием в организме возбудителя при отсутствии клинических проявлений болезни. Этот иммунитет с течением времени ослабевает и может утрачиваться, поэтому необходима ревакцинация.

В результате развития инфекционного иммунитета возникает специфическая аллергия, т. е. чувствительность к повторному внедрению микобактерий или продуктов их жизнедеятельности. Эта особенность используется во фтизиатрической практике для определения инфицированности населения или степени аллергии у больных туберкулезом. В качестве аллергена применяют туберкулин. Аллергия может усиливаться, ослабевать, нормализоваться. Стерилизация организма сопровождается утрачиванием аллергии – «положительной анергией». Специфическая аллергия зависит и от общей реактивности организма, поэтому при тяжелых формах заболевания могут отсутствовать реакции на туберкулин – «отрицательная анергия» как результат истощения защитных сил организма.

Чаще всего используют туберкулин Коха – АТК, который не является антигеном, а содержит продукты жизнедеятельности микобактерий, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росла культура БК.

Наибольшее диагностическое значение туберкулиновые пробы имеют в детском, подростковом и юношеском возрасте, так как позволяют установить момент «виража», т. е. перехода отрицательной реакции на туберкулин в положительную. «Вираж» свидетельствует об инфицировании организма и позволяет выявить ранний период развития инфекции. С целью туберкулинодиагностики используют кожную (реакция Пирке), внутрикожную (реакция Манту) и подкожную (реакция Коха) пробы. У лиц до 30 лет используют внутрикожную пробу (Манту) с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) туберкулина. При отрицательных реакциях необходимо проводить вакцинацию и ревакцинацию. При положительной реакции Манту диаметр папулы должен быть не менее 5 мм.

У вакцинированных ранее лиц может наблюдаться поствакцинальная аллергия. Ее постепенное угасание и исчезновение служат показанием к повторной вакцинации. Наличие клинических симптомов и нарастание степени реакции позволяют отличить поствакцинальную аллергию от инфекционной, т. е. поставить диагноз заболевания или инфицирования.

У больных туберкулинодиагностику применяют для установления степени чувствительности, т. е. реактивности организма. С этой целью в диспансерах и больницах используют различные разведения туберкулина. Для кожной пробы применяют 100 %, 25 %, 5 % и 1 % туберкулин (АТК), для внутрикожной – аннулированные растворы, содержащие в 0,1 мл от 2 до 100 ТЕ в разведении 1-10, 1-100, 1:1000 (№ 1, 2, 3) и т. д.

Пробу Пирке делают на коже средней трети предплечья. Кожу обрабатывают 2–3 % раствором карболовой кислоты. На обработанную кожу наносят либо 100 % туберкулин (для выявления инфицированности), либо 100 %, 25 %, 5 %, 1 % растворы туберкулина и каплю растворителя для контроля. В последнем случае необходимо строго соблюдать порядок расположения капель растворов – самый концентрированный должен быть у локтевого сгиба, а самый слабый и растворитель – ближе к кисти. Скарификацию при градуированной пробе начинают с растворителя. Ее производят на протяжении 5 мм очень поверхностно (крови не должно быть) оспопрививательным ланцетом, прокаленным на пламени горелки. Результаты пробы проверяют через 48–72 ч, измеряя диаметр папулы перпендикулярно царапине. Степень реактивности оценивают по величине окружающей папулу гиперемии, по характеру самой папулы (инфильтрат, везикула, некроз), по наличию лимфангита и регионарного лимфаденита, которые сопутствуют гипераллергии.

При отборе контингентов для ревакцинации клинически здоровым лицам без предварительной пробы Пирке проводят пробу Манту с 2 ТЕ. Этой дозе соответствует 0,1 мл в разведении 1:5000. Кожу обрабатывают 70 % спиртом, после чего внутрикожно в средней трети передней поверхности предплечья однограммовым шприцем с тонкой иглой вводят 0,1 мл раствора туберкулина. Результаты отмечают через 48 и 72 ч. На месте введения должна образоваться папула («лимонная корочка»).