Руководство по реабилитации аддиктов - Сергей Кулаков

Нарушение идентичности (кто Я?) – нарушение самовосприятия, отсутствие целостного образа себя, неуверенность в себе. «Кто я? Тварь дрожащая или право имею?». Диффузная идентичность проявляется в амбивалентном отношении к себе и другому (нарушенные Я – и объект-репрезентации) и включает механизм расщепления.

Импульсивное поведение, которое может наносить вред пациенту:

импульсивное поведение при трате денег;

импульсивная сексуальность;

злоупотребление психоактивными веществами (ПАВ);

безрассудная езда на автомобиле;

импульсивность в еде

Повторяющиеся суицидальные действия, угрозы совершения суицида, самоповреждающее поведение. Стремление через боль и страдания обрести целостность идентичности, восстановив связь с телом, которое отщеплено. Саморазрушающие действия, как ни парадоксально, позволяют Самости не развалиться. Через ощущение боли происходит заполнение пустот ядра Самости, основу которого составляет репрезентация, образ собственного тела.

Аффективная нестабильность (эпизодическая дисфория, раздражительность, страхи). Неадекватные приступы ярости, отсутствие контроля, часто драки, рукоприкладство. Отсутствие зрелых структур, прежде всего Я с его функцией саморегуляции, не дает возможности удерживать и контролировать аффект.

Хроническое чувство пустоты, отсутствие смысла. В связи с этим постоянное стремление заполнить внутреннюю пустоту внешними стимулами.

Временные психотические эпизоды, как правило, вызванные стрессовой нагрузкой.

При разных структурных уровнях применяется разная стратегия работы. Важно как можно скорее определить структурный уровень. Здесь особую роль играет супервизия как возможность объективного взгляда со стороны.

Мишени психотерапии в реабилитации пациентов с зависимостями

Успешность индивидуальной терапии достигается постановкой «психотерапевтического диагноза» и четким выделением «мишеней психотерапии». Мишень психотерапии ─ проявляемый пациентом или предполагаемый психотерапевтом феномен, изменение которого в процессе психотерапии является осознанной целью взаимодействия (Назыров Р. К., и др.,2011). Авторы на примере пациентов с неврозами описывают следующие группы «мишеней»: 1—я группа: клинические психотерапевтические мишени (психотерапевтические мишени нозологической специфики); 2—я группа: мишени, специфичные для индивидуально-психологических и личностных особенностей пациента; 3—я группа: мишени, специфичные для психотерапевтического процесса; 4—я группа: психотерапевтические мишени, специфичные для клинической ситуации; 5—я группа: мишени, специфичные для психотерапевтического метода.

В реабилитации наркозависимых наименее разработанными являются мишени 2—й, 4—й и 5—й групп. Трудностями выделения мишеней 2—й группы служит тот факт, что более половины пациентов имеют пограничную личностную организацию и соответственно эго—синтонное отношение к имеющейся симптоматике (2—я ось DSM IV). Специфика клинической ситуации состоит в игнорировании родственниками необходимости участия в семейной терапии, одновременно мотивируя своих детей на лечение. Данная ситуация повышает риск рецидива при возвращении пациента в прежнюю, дисфункциональную семейную систему (4—я ось DSM IV). Все это заставляет искать методики, интенсифицирующие проработку проблем пациентов (5—я мишень) в рамках краткосрочной стационарной реабилитации (45 суток), косвенно связанных с «мишенями нозологической специфичности».

В данной работе, на основании вышеописанной классификации психотерапевтических мишеней в нашей адаптации осуществлена попытка структурирования психотерапевтического диагноза, служащего «лоцманской проводкой» индивидуального маршрута каждого пациента. Рассмотрим последовательно эти мишени.

I. Клинические (нозологические) «мишени». Кроме основного диагноза «Зависимость от ПАВ» сюда будут относиться другие синдромы, соответствующие 1 оси многоосевой классификации психических и поведенческих расстройств DSM-IV и отражающие коморбидность конкретного пациента. Пример: сезонные колебания настроения, навязчивый страх или тревожное состояние, галлюцинаторные переживания после перенесенного психоза. Работа с этими мишенями будет осуществляться совместно врачом и психологом.

II. Мишени, специфичные клинической ситуации (мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение). Эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики. Приведем несколько примеров.

1.Низкая психологическая компетентность

2. Социальная дезадаптация

3. Дисфункциональная семья, симптом выполняет морфостатическую функцию.

4.Провоцирующее поведение социального окружения

5.Созависимость

6. Стигматизация

7. Госпитализм

8.Отсутствие собственной мотивации лечения и жесткая позиция родственников.

III. Мишени, затрагивающие индивидуально-психологические особенности пациента. Структура (психодинамический диагноз). Объектные отношения. Фиксация на ранних стадиях развития. Психо- и ноодинамика. Коммуникация. Внутри- и межличностные конфликты. Конфликтные внешние жизненные обстоятельства. Конфликт между морально-нравственными установками и влечениями. Конфликты, сохраняющиеся в течение длительного времени, например зависимости либо автономии, конфликты, связанные с самооценкой. Управление собой. Управление эмоциями. Отсутствие осознания конфликта и чувств. Способ переработки конфликтов. Восприятие самого себя. Сопротивление лечению. Симптоматические проявления и желание редукции симптома Прошлые, настоящие или предстоящие утраты. Дефекты характера (перфекционизм, своеволие). Созависимые отношения. Ненависть к объекту. Страх потери объекта. Вина перед значимым объектом. Ценностно-смысловой конфликт.

Один из методических приемов работы с объектными отношениями ─ выделение центральной, ядерной конфликтной темы отношений. Данный вариант краткосрочной фокальной психодинамически ориентированной психотерапии разработан американским психологом Люборски. Темы ядерных конфликтных отношений выводятся из рассказа (нарратива) пациента. В каждом эпизоде отношений психотерапевтом выделяется основной мотив (стремление, желание, потребность), движущий больным в общении, реакция окружающих на этот мотив и ответная реакция пациента. В качестве реакций учитываются сопутствующие эмоциональные переживания. Таким образом, ядерная конфликтная тема отношений служит своего рода и фундаментом психодинамически-ориентированной индивидуальной психотерапии и катализатором психотерапевтического процесса, что немаловажно в рамках краткосрочной программы реабилитации. Для понимания ядерного конфликта необходима следующая информация:

а) обсуждаются желания, потребности, намерения пациента, то есть то, что он предполагал достичь в интеракции с окружающими людьми в представленной им ситуации нарратива.

У наркозависимых часто выявляются следующие потребности, желания, намерения:

доверять другим (не быть обманутым);

быть принятым (быть не осуждаемым, одобряемым);

принимать помощь (быть защищенным, поддерживаемым);

быть понятым (быть правильно воспринятым;.

быть открытым (выражать самого себя, общаться);

не быть обиженным (избегать боли, раздражения, отвержения);

разрядить внутреннее напряжение

Таким образом, определяется ядерный конфликт, который основан на одной из фрустрированных потребностей. Следует подчеркнуть, что некоторыми пациентами в течение всего периода может прорабатываться одна тема, например, «дефект характера – уникальность». Количество индивидуальных сессий колеблется от 10 до 15 за период пребывания в стационарной реабилитации.

Учебный пример №1

В качестве иллюстрации приведем пример домашнего задания на тему «Перфекционизм» пациента А. «Мой перфекционизм начался еще в детстве и понятия «хорошо» у меня нет до сих пор. В детстве меня наказывали за «3» и «2» так, что у меня особого выбора не было. Поэтому приходилось учиться только на «4» и «5». И только в пятом классе, когда у меня появился брат, на мою успеваемость родители, так сказать, «забили». Этот перфекционизм так же проявлялся у меня в спорте. Когда я занимался хорошо, но не смог сдать экзамен на 10 дан, родители меня тоже наказывали. На соревнованиях, на которых я не добивался успеха, меня стыдили и высмеивали. Так же формировалось отношение к игрушкам и вещам. «Лучше одна вещь, но хорошая», – говорила мне постоянно мама. На сегодняшний день у меня в голове несколько установок.

1.Лучше иметь одну или несколько вещей, но «брендовых» и дорогих.