Самая полная энциклопедия психотерапевта. Клиническая психология - Старшенбаум Геннадий Владимирович

Игорь перестал опаздывать на сессии и на работу, после того как коллеги подарили ему летающий будильник. У него бывают легкие вегетативные симптомы, но до панических атак не доходит, а главное – прошли мысли о бессмысленности жизни и постоянная смутная тревога. Всю неделю сохранялось хорошее настроение, он не поддавался враждебным чувствам во время спора. Перестала нервировать работа, радуют обычные пустяки. Дома теперь его прихода ждут по-доброму, а раньше в семье была атмосфера вражды. С мамой, к сожалению, пока что не так легко, как с отцом, который стал самым близким другом – у них оказалось больше общего, чем с матерью. Игорю не нравится только его материальная зависимость от родителей, от которой он сможет освободиться не раньше, чем через год. Он перестал соперничать с отцом и приятелями, так как устраивает теперь себя таким, какой есть.

Игорь поговорил по душам с новой девушкой, раньше он так мог только со своей школьной подругой. Если девушка не обманет его ожиданий, как всегда бывало до сих пор, он сможет быть с ней самим собой – добрым и ласковым. Если верить приятелям, они много имеют в жизни играючи, он тоже теперь не зацикливается на текущих проблемах. На работе он больше не выкладывается, и все в порядке. Готовился к экзаменам в последний момент и легко сдал их. Он получил диплом, теперь начнется новый этап в жизни. Его перевели на должность с более высоким окладом и большей степенью свободы. Там он будет не простым исполнителем, а специалистом, принимающим самостоятельные решения. О панических атаках он больше не вспоминает.

Анализ наблюдения. Диагноз: паническое расстройство с вегетативными и сексуальными дисфункциями, тревожно-депрессивной симптоматикой и ипохондрической фиксацией на соматическом состоянии. Работоголизм, синдром профессионального выгорания у ананкастной личности.

Требовательная начальница поощряет не усердие, а угодливость. Пациент отождествляет ее со своим требовательным отцом, а рабочую среду с адом. У его отца зависимость от академических оценок, подчеркнутая псевдонезависимость, беззаботность, непрактичность. Отец требует от пациента успехов в карьере.

У тревожной матери пациента зависимость от материальных оценок, тревожная озабоченность, страх голодной смерти, демонстрируемая зависимость, набожность. Она «то летает, то падает». У нее отмечался страх сепарации с плодом, страх смерти в родах, страх смерти сына от болезни. Эти страхи подкрепляли бабка по матери и врачи. Мать жалеет пациента «за неудачи», ревнует к его девушке и мужу.

У пациента отмечаются впечатлительность, тревожная мнительность, гиперсоциальность, антиавторитарность. Он суеверен, рассчитывает на чудо, верит в реинкарнацию, надеется, что следующая жизнь будет лучше этой. У него наблюдаются полярные колебания настроения и активности. Работоголизм должен обеспечить ему безопасную карьерную высоту. Однако высота вызывает страх падения.

Основные психологические защиты пациента: инфантильная зависимость, нарциссизм с переоценкой своих возможностей, претенциозностью и чувством превосходства над другими, перфекционизм, соматизация, алкоголизация. Страх наказания за опоздания преодолевается удовольствием от того, что заставил себя ждать. Нарциссический контроль над временем символизирует победу над смертью. Страх упасть в глазах окружающих нейтрализуется обесцениванием их. Саботажное поведение и выгорание позволяют избегать карьерного роста.

Симбиотическая связь со «сладкой мамочкой» активизируется в форме жалости к себе с самоутешением, для этого необходимо быть жертвой отцовских фигур и «дружить» с матерью против них. Пациент испытывает садомазохистское удовольствие, когда назло тревожно опекающей матери «отмораживает уши», чтобы она их потом «лечила». Используется также гедонизм против нежелания жить как совместная с матерью победа над карающим (отцовским) Суперэго.

Панические атаки необходимы пациенту, чтобы вместе с матерью побеждать смерть и потом жалеть («любить») его, чудом выжившего в очередной смертельной схватке. Панические атаки дают возможность уйти от людей в заботу о себе. Страх смерти от психической атаки преодолевается контрфобией. Пациент оживает (оживляется) после психической атаки, таким образом спасаясь от депрессии.

В своих снах пациент последовательно приговаривает себя к смерти за предательство отцовской фигуры, переживает муки совести за убийство убийцы (идентификация с агрессивным отцом), перестает воспринимать отца как соперника за материнскую любовь и «трахает» мать сзади. Он вырывается из смертельных объятий сладкой мамочки к беззаботному «жизнерадостному» отцу. Прожигает жизнь, транжирит деньги, пока они общие с материнскими. Ему не нужна больше сладкая мамочка, он сжигает прежних кумиров вместе со мной. То есть – под моим руководством и с моей гибелью, чтобы не остаться в зависимости от меня.

Агорафобия

Агорафобия (греч. agora – площадь, людное место) характеризуется выраженным и чрезмерным страхом или беспокойством, возникающими в ответ на многочисленные ситуации, когда выход может быть затруднен или помощь может быть недоступна, например, при использовании общественного транспорта, в толпе, вне дома (например, в магазине, театре, ожидании в очереди). Человек постоянно беспокоится об этих ситуациях из-за боязни конкретных негативных результатов (например, приступов паники, падения в обморок, недержания мочи). Человек активно избегает таких ситуаций или требует особых условий (например, присутствия сопровождающего лица), или преодолевает, испытывая интенсивный страх и тревогу.

Симптомы сохраняются в течение как минимум нескольких месяцев и являются достаточно серьезными, чтобы привести к значительным расстройствам или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Симптомы не являются более соответствующими другому психическому и поведенческому расстройству (например, бредовому расстройству). Клиника и течение

Ощущения, которых боятся пациенты с агорафобией, могут включать симптомы панической атаки (например, сильное сердцебиение или учащение пульса, боль в груди, головокружения или ощущение предобморочного состояния) или другие симптомы, которые могут приводить к беспомощности, быть пугающими, трудно контролируемыми, ставящими в неудобное положение (например, недержание мочи, нарушение зрения, рвота). Часто крайне важно уточнить представления пациента с агорафобией о пугающем исходе, так как это может помочь при выборе определенной стратегии лечения.

У пациентов с агорафобией в анамнезе могут отмечаться панические атаки, соответствующие диагностическим требованиям панического расстройства, или же не отмечаться, но по той лишь причине, что ситуации, в которых может возникать приступ паники, избегаются.

Лица с агорафобией могут использовать различные стратегии поведения, если им все же приходится оказаться в ситуации, которой они опасаются. Один из видов такого «безопасного» поведения требует присутствия сопровождающего лица. Другими стратегиями могут быть посещение соответствующих мест только в определенное время суток или при наличии определенных средств (например, лекарств, полотенца) на случай пугающих негативных последствий. Эти стратегии могут меняться в ходе течения заболевания и от одного случая к другому. Например, в разное время в одной и той же ситуации человек может настаивать на присутствии сопровождающего лица, либо терпеть дистресс, либо прибегать к различным формам «безопасного» поведения, чтобы справиться с тревогой.

Хотя картина симптомов, тяжесть тревоги и степень выраженности поведения избегания могут варьировать, агорафобия является одним из наиболее дезадаптирующих тревожных и связанных со страхом расстройств до такой степени, что некоторые пациенты становятся полностью привязаны к дому, что отражается на их возможности работать, обращаться за медицинской помощью, устанавливать и поддерживать близкие отношения. Специфическая фобия