Понимать риски. Как выбирать правильный курс - Герд Гигеренцер

Скрининг рака груди

Я выбрал тему скрининга рака простаты, чтобы показать, как плохо информированы многие пациенты и врачи. К сожалению, это скорее правило, чем исключение. Большинство людей также необоснованно верит в высокую эффективность технологий выявления других видов рака, лекарств и методов лечения. Инструменты манипулирования людьми всегда одни и те же: коэффициенты выживаемости, относительные риски, двоякое представление результатов и т. д. В каждом таком случае таблица иконок могла бы помочь привести завышенные ожидания пациентов к научно обоснованному уровню. Рассмотрим вопросы, касающиеся скрининга рака груди. В старые добрые времена расцвета мужского шовинизма Американское онкологическое общество могло бы просто сказать{183}:

«Если у вас нет маммограммы, то вам нужно сделать больше чем просто обследовать вашу грудь».

К счастью, сегодня такая постановка вопросов считается уже неприемлемой. И хотя общество и прекратило шутить по поводу умственных способностей женщин, патерналистское отношение к ним не исчезло. Многие женщины жалуются мне на эмоциональное давление, которое оказывают на них врачи. «Вы не прошли обследование? Будьте благоразумны и подумайте о своих детях». Во всех западных странах с женщинами по-прежнему обращаются как с детьми: говорят, что им нужно делать, но не предоставляют фактов, необходимых для принятия обоснованного решения. Нежно-розовая медицинская брошюра, выпущенная Фондом здравоохранения Арканзаса, разъясняет{184}:

Почему я должна сделать маммограмму? Потому что я женщина.

После такого содержательного объяснения на остальных страницах брошюры женщины не получают никаких сведений о пользе и вреде обследования, которые позволили бы им принять осмысленное решение. Вместо этого их убеждают советовать остальным женщинам делать то, что советуют делать им самим. «Вот почему вы должны просить ваших матерей, сестер, дочерей, бабушек, теть и подруг также сделать маммограммы».

Как предоставить женщинам возможность самим принимать обоснованное решение? Для этого можно воспользоваться таблицей фактов{185}. В отличие от таблицы иконок для скрининга рака простаты эта таблица использует вместо иконок числа. Все эти числа – значения простых частот, а не относительных рисков или вводящих в заблуждение коэффициентов 5-летней выживаемости. Таблица фактов строится на основе данных экспериментов, в которых женщины в возрасте 50 лет и старше случайным образом распределялись по двум группам: одна группа обследовалась с целью выявления рака груди регулярно, а вторая не обследовалась вовсе. Данные, приведенные на рис. 10.7, показывают, что произошло с этими женщинами за 10 лет.

Раннее выявление рака груди методом маммографического обследования

Приведенные числа относятся к женщинам в возрасте от 50 лет и старше, которые проходили обследование в среднем на протяжении 10 лет

Рис. 10.7. Фактические данные о скрининге рака груди методом маммографии. Источник: P. C. Gøtzsche and M. Nielsen (2011). В случаях отсутствия данных о женщинах 50-летнего возраста использовались данные о женщинах 40-летнего возраста.

В чем выгода?

Давайте сначала рассмотрим выгоды. Есть два вопроса, которые могут задать женщины. Во-первых, имеются ли свидетельства того, что маммографическое обследование снижает вероятность смерти от рака груди? Ответ будет положительным. Из каждой 1000 женщин, не прошедших такое обследование, около 5 умерли от рака груди, в то время как из 1000 женщин, прошедших обследование, умерли 4. С точки зрения статистики здесь происходит снижение абсолютного риска на 1 случай из 1000{186}. Но если вы найдете эту информацию в газете или брошюре, то она почти всегда будет представлена как «снижение риска на 20 %» или более. Во-вторых, есть ли свидетельства того, что маммографическое обследование снижает шансы умереть от любого вида рака, включая и рак груди? Ответ будет отрицательным. Исследования показали, что из каждой 1000 женщин, прошедших обследование, примерно 21 умирает от какой-либо другой разновидности рака, и столько же женщин, не проходивших обследование, умирают от других форм рака.

Проще говоря, нет ни одного факта, свидетельствующего о том, что маммография спасает жизни. Из тысячи женщин на одну меньше умирает от рака груди, но зато на одну больше от других видов рака. У нескольких умерших женщин было диагностировано по два-три вида рака, так что не всегда было ясно, какой именно стал причиной их смерти. Вот почему общая смертность от рака (в том числе и от рака груди) – более надежный показатель. Именно ее значения найти очень трудно. Интересно, как бы повели себя женщины, если бы им стало известно, что врачи много лет убеждали их делать маммографический скрининг, не имея доказательств его пользы с точки зрения спасения человеческих жизней?

В чем вред?

Теперь давайте выясним, какой вред может нанести подобное обследование. Во-первых, женщины, не страдающие раком груди, могут испытать ложную тревогу и оказаться вынужденными сдать пробу на биопсию. Подобное происходит примерно с 100 из каждой 1000 женщин, регулярно делавших маммографию. Огромное количество женщин пострадало от этой процедуры и от связанных с нею стрессов. Получив сигнал ложной тревоги, многие из них не могли прийти в себя по нескольку месяцев, испытывали проблемы со сном, сложности в отношениях с родственниками и друзьями. Во-вторых, женщины, у которых рак груди непрогрессирующий или медленно прогрессирующий и которые сами никогда бы не заметили у себя этого заболевания, часто подвергаются лапэктомии, мастэктомии, токсичной химиотерапии или другим внешним воздействиям, не приносящим им пользы, а лишь снижающим качество их жизни. Это происходило примерно с 5 из каждой 1000 женщин, подвергавшихся скринингу. Помимо временного вреда (облысение, тошнота и анемия), более серьезные последствия химиотерапии могут проявляться в постоянной утомленности, преждевременном наступлении менопаузы и нарушении работы сердца.

Таблица фактов о маммографических обследованиях позволяет женщинам принимать осмысленные решения с учетом собственных ценностей. Когда я показал такую таблицу одному гинекологу, он отказался от своего патерналистского обращения с женщинами и начал использовать ее в своей работе. Он рассказал мне, что треть его пациенток, познакомившись с фактами, сказала «ни в коем случае», еще треть сказала «не сейчас, давайте обсудим это через пять лет», а остальные все же решили пройти обследование. Хотя таблица фактов ясно указывает на отсутствие разумных причин для того, чтобы подталкивать женщин к скринингу, я вовсе не собираюсь заменить старый патерналистский подход новым и начать призывать женщин не проходить обследование. Каждая женщина, которая хочет принять собственное решение, должна получить сведения, которые ей требуются, – без указаний о том, что ей нужно делать.

Таблица фактов – это не напечатанный мелким шрифтом перечень всех возможных побочных эффектов, вкладываемый в коробку с лекарством с целью защитить компанию от возможных судебных преследований. Она проста и понятна. Но есть и другие потенциально вредные воздействия, которые не приведены в таблице фактов, потому что надежные доказательства этих воздействий отсутствуют. Например, у некоторых женщин может развиться рак под воздействием рентгеновского облучения. По грубым оценкам, число таких женщин составляет от 1 до 5 на 10 тысяч. К тому же многие женщины испытывают боль оттого, что им приходится сильно сжимать свои груди во время рентгеновского обследования.

Как сделать пациентов более осведомленными

Понимает ли средний американец назначение таблицы фактов? Лиза Шварц и Стив Волошин из Дартмутского медицинского университета разработали таблицы фактов для лекарств, скрининга и других методов обследования и лечения. Они показали, что эти таблицы позволяют значительно лучше понимать данные медицинской статистики{187}. Например, менее 10 % людей правильно понимали абсолютный риск снижения статина, но с помощью таблицы фактов этот показатель удалось поднять до более чем 70 %. Таблицы фактов дают возможность потребителям яснее понимать, в чем заключаются выгоды и побочные эффекты, и в итоге способствуют более правильному выбору лекарств. Они также помогают ослаблять силу воздействия рекламы и медицинских новостей на врачей и пациентов. Шварц и Волошин представили Консультативному комитету по информированию о рисках при FDA результаты исследования эффективности таблиц фактов. Этот комитет единогласно проголосовал за то, чтобы FDA сделала применение таблицы фактов стандартной практикой{188}. Но эта рекомендация не носила обязывающего характера. В конце концов, после того как New York Times поместила репортаж о презентации этих таблиц, два сенатора представили конгрессу законопроект, требующий, чтобы FDA одобрила применение таблиц фактов для лекарств. Это предложение нашло отражение в новом законе о здравоохранении, введенном в действие в 2010 г. Мы могли бы порадоваться, что наконец-то это произошло. Но, к сожалению, закон не уточняет два важных момента: кто должен составлять таблицы фактов и где эти таблицы должны появляться. Вот почему мы по-прежнему не имеем таблиц фактов, вкладываемых в упаковки с лекарствами или печатаемых на рекламе медицинских препаратов.