Яд или лекарство? Как растения, порошки и таблетки повлияли на историю медицины - Томас Хэджер

для обратного действия опиоидов (например, налоксон и другие); для лечения запоров, связанных с опиоидами; для придания энергии пациентам с опиоидной зависимостью, чтобы они могли встать с постели; для снятия напряжения, чтобы они могли немного поспать; и этот список можно продолжать.

Еще одним важным фактором, подпитывающим опиоидную эпидемию, являются деньги. Опиоиды, отпускаемые по рецепту, – это бизнес с оборотом в 10 миллиардов долларов в год; в 2017 году обезболивающие препараты в целом уступали по объему продаж только лекарствам от рака, и в год на них выписывалось более 300 миллионов рецептов. Это не говоря уже о вспомогательных доходах и нелегальных деньгах от уличных наркотиков, суммах, потраченных на государственные программы, и деньгах, поступающих через развивающиеся реабилитационные, наркологические и лечебные предприятия.

Это огромная индустрия. И большинство игроков заинтересованы в том, чтобы их бизнес продолжался. Поэтому, как это было на протяжении более чем столетия, производители лекарств продолжают рекламировать очередное средство против наркомании, реабилитационные центры обещают более эффективные программы, а правительство объявляет о новых усилиях по борьбе с наркотиками. Большинство из этих усилий кажутся до жути знакомыми каждому, кто изучал историю этих веществ. Например, недавняя идея президента Дональда Трампа об убийстве наркоторговцев – это та же идея, которая использовалась коммунистами в Китае в 1950-х годах и в какой-то степени работала. Подобные программы гораздо легче реализовать в централизованных диктатурах, чем в западных демократических государствах. Какими преимуществами новых препаратов ни заманивали бы производители лекарств, о каких бы переработанных программах реабилитации наркозависимых или недавно объявленных правительственных инициативах ни шла речь, практически ничего из этого не сработало в каком-либо положительном смысле. А деньги продолжают поступать.

Вам кажется, что это цинично? Вам не кажется. Многие, очень многие люди действительно хотят покончить с этой угрозой, и многие организации искренне стремятся взять опиоиды под контроль и остановить бедствие зависимости и передозировки. Но нельзя обойти тот простой факт, что деньги движут многими игроками.

Это касается и врачей.

Компании по производству лекарств – мастера по продвижению своих товаров, и бо́льшая часть их усилий направлена на то, чтобы убедить врачей выписывать их новейшие препараты.

В прежние времена производители лекарств настырно рекламировали свою продукцию, угощали врача обедом и предлагали сигару. Сегодня они предлагают врачу оплату в качестве консультанта или платят за некоторые исследования; они приглашают врача на зимнюю конференцию на тропический курорт, где другие врачи – эксперты, высказывающие мнение в пользу производителя лекарств, – рассказывают о результатах научных исследований. Эти исследования также могут поддерживаться финансово, результаты иногда подгоняются под конкретные условия, а итоговые статьи иногда пишутся при содействии компаний – производителей лекарств. Они следят за тем, чтобы нужная информация попадала в нужные журналы. Они могут прикладывать усилия, чтобы негативные результаты экспериментов – те, которые могут потопить перспективный препарат, – были сглажены или скрыты. Все это очень «научно» и убедительно. И выгодно.

Врачи также подвержены моде в сфере здравоохранения.

В 1980-х и 1990-х годах некоторые ведущие эксперты в области обезболивания утверждали, что пациенты, принимающие опиоиды для снятия боли на законных основаниях, вряд ли могут стать зависимыми.

Тогдашняя идея заключалась в следующем: выписывайте препараты до тех пор, пока боль не будет под контролем, даже если дозы высоки. Производители лекарств послушались, придумывая все более мощные варианты опиоидов, повышая популярность сильных полусинтетических препаратов, таких как Оксиконтин, и синтетических препаратов, таких как Фентанил. Эти лекарства становились все более распространенными в медицинской практике.

Опиоиды идеально подходили для врачей, которым постоянно не хватало времени – особенно времени, необходимого для пациентов с хронической болью, многие из которых имели сложную историю болезни и иногда трудно диагностируемые причины боли. Такие пациенты могли потратить много времени на разговоры о своем состоянии; реальные ответы было очень трудно найти. Рецепт на опиоид – это простое решение.

Но далеко не идеальное. Пациенты начинают с относительно низкой дозы, получают облегчение, а затем обнаруживают, что для достижения того же эффекта им необходимо увеличить количество препарата. У них появляется толерантность к наркотику. Их первоначальная боль часто заменяется или усиливается болью ломки от того, что они просто не получили достаточного количества препарата. Другими словами, пациенты, страдающие от боли, легко становились зависимыми.

Но к тому времени, когда этот урок стал очевиден – и помните, это тот же урок, что и у врачей, боровшихся с опиумом в 1840-х годах, с морфием в 1890-х годах, а в 1900-х годах с легальным героином, – в первом десятилетии XXI века количество рецептов на опиоиды начало стремительно расти, за чем последовали широко распространенные зависимость и привыкание. Чем больше выписывалось Оксикодона и Фентанила, тем больше их оказывалось на улице: либо они продавались пациентами с законными рецептами, либо дилерами, которые находили незаконные способы достать их ящиками. Некоторые наркоманы были специалистами по «походам по врачам»: они несли свои жалобы на боли к врачу за врачом. Кто-то из докторов прогонял их из своего кабинета, а некоторые выписывали им рецепт. Затем наркоманы относили дубликаты рецептов в несколько аптек, чтобы их реализовали. Часть они брали себе, а часть продавали. Существовал огромный черный рынок рецептурных опиоидов.

К 2010 году СМИ и общественность осознали, что мы переживаем очередной опиоидный кризис. И наступило торможение. За последние несколько лет потребление немного снизилось. Врачи выписывают меньше рецептов, переходя от идеи 1980-х годов «обезболивание несмотря ни на что» к образу мысли, при котором более равномерно соотносятся риски и польза. Помог государственный контроль за распространением опиоидов. Многие производители лекарств, похоже, стремятся сотрудничать со стратегиями борьбы с эпидемией и ищут способы обуздать злоупотребление, лучше отслеживая путь наркотиков от производителя до конечного потребителя, а также продолжая создавать формы опиоидов, препятствующие злоупотреблению, с восковым покрытием и с временным высвобождением, которые затрудняют получение кайфа.

Но наркоманы, как выяснилось, такие же новаторы, как и разработчики наркотиков. Как только появляется новый вариант опиоида, препятствующий злоупотреблению, кто-то придумывает, как разбить, очистить, занюхать, разжевать или растворить наркотик, чтобы преодолеть сдерживающий фактор и получить свою дозу.

И вот в чем дело: удача всегда рядом. Независимо от степени защиты, в основе каждой опиоидной таблетки от боли лежит сам опиоид. При приеме таблетки наркотик рано или поздно попадает на рецепторы в мозге. Наркотик присоединяется к рецептору, рецептор выстреливает – и наступает облегчение. Боль ослабевает, настроение поднимается. Опиоиды всегда будут продаваться на улице, пока собирают мак, пока лаборатории производят синтетические версии, пока врачи выписывают лекарства. А врачи всегда будут выписывать эти препараты, потому что