Справочник по инфекционным болезням у детей - Коллектив авторов

Эпидемиология. Риск передачи инфекции при первичном заражении матери во время беременности составляет до 50 %, при рецидиве – около 4 %. У 80 % новорожденных герпес-вирусная инфекция вызывается HSV-2, который распространяется в основном половым путем, заражение чаще всего происходит в возрасте 20 – 30 лет. Герпетические энцефалиты, составляющие более 20 % всех острых энцефалитов у детей, встречаются во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности, чаще в раннем детском возрасте. Считается, что в 75 – 85 % инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути. Входными воротами являются кожные покровы, глаза и слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей.

Патогенез и патоморфология. ГИ, развивающаяся на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности, приводит к самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода. Передача инфекции интранатально происходит как при наличии активной генитальной ГИ в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса у роженицы. Патоморфологические изменения характеризуются выраженным ОГМ с последующей энцефаломаляцией и образованием некротических очагов. Очаги некроза располагаются в отдельных долях мозга одного или обоих полушарий (чаще лобных, височных, реже теменных, затылочных) или охватывают обширные зоны, распространяясь на оба полушария.

Симптомы и течение. У новорожденных при ГГИ заболевание манифестирует на 1 – 2-й нед. жизни. Частота локальных форм не превышает 30 %. Первым признаком являются кожные везикулы, затем присоединяется умеренная лихорадка, снижается аппетит, срыгивания. Ребенок становится вялым либо очень возбудимым, отмечается желтуха, появляются дыхательные расстройства. В 80 % случаев развивается клиника ГЭ. При ГГИ в процесс обычно вовлекаются мозг, печень, легкие, кожа, поджелудочная железа, почки и надпочечники. ГЭ у новорожденных и детей первого года жизни отличается стертостью и неспецифичностью начальных проявлений. Чаще всего отмечается триада симптомов: везикулезная сыпь в первые сутки после рождения, пороки развития мозга (микроцефалия, гидроцефалия, микрогирия, гипоплазия мозолистого тела) и хориоретинит.

Инфицирование в последнем триместре беременности, как правило, не заканчивается выкидышем, но приводит к преждевременным родам. Известны три основные формы неонатальной ГИ: локализованная с поражением кожи и слизистых оболочек рта и глаз, составляющая 20 – 40 %; изолированное поражение ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит), имеющее место в 30 – 35 % случаев; и генерализованная, встречающаяся в 20 – 50 %. В тоже время в половине случаев ГГИ в процесс вовлекается головной мозг, и таким образом поражение ЦНС имеет место более чем у половины детей с неонатальным герпесом.

В большинстве случаев ГЭ развивается в конце 1-й – на 3-й неделе жизни. При ГГИ клиника развертывается раньше – на 5 – 9-й день жизни, а первые симптомы изолированного ГЭ чаще появляются на 2 – 3-й неделе жизни. Возможно развитие ГЭ и в более ранние сроки (уже в первые 2 – 3 сут жизни), указывающее на вероятное внутриутробное инфицирование. Начало ГЭ в большинстве случаев острое и имеет сходство с картиной неонатального сепсиса. Первым симптомом является нарушение сознания уже в 1 – 2-е сутки. Реже заболевание развивается постепенно, с нарастающей вялостью, сменяющейся эпизодами повышенной возбудимости, немотивированным беспокойством, тремором, отказом от еды, срыгиваниями. Гипертермия характерна для доношенных новорожденных. У недоношенных ГЭ чаще развивается на фоне нормальной температуры, либо сопровождается гипотермией. Частота герпетических высыпаний при неонатальном ГЭ варьирует от 20 до 70 %, чаще сыпь встречается при ГГИ. Судороги развиваются у 60 – 80 % новорожденных, преимущественно генерализованные; характерны миоклонии. Очаговые неврологические симптомы в остром периоде ГЭ, как правило, не выявляются.

При ГГИ наряду с неврологическим нарушениями отмечаются симптомы поражения внутренних органов, чаще печени, легких; характерно развитие ДВС-синдрома. Дебют заболевания на 1-й нед. жизни в половине случаев характеризуется развитием в первые сутки общемозговых нарушений с угнетением сознания до комы и генерализованными судорогами в виде судорожно-коматозного синдрома. Реже нарушение сознания нарастает в течение 2 – 5 сут. Характерно развитие заболевания на фоне нормальной температуры, отсутствия других общеинфекционных симптомов и герпетических высыпаний, тогда как признаки генерализованного течения ГИ с поражением внутренних органов, чаще печени и легких, наблюдается более чем у половины больных. В неврологическом статусе преобладает симптоматика диффузного поражения ЦНС в виде синдрома угнетения, псевдобульбарных нарушений, с развитием в дальнейшем парезов, лобно-мозжечковой атаксии, а также нарушением формирования рефлекторной сферы и задержкой психомоторного развития. У детей с поздним неонатальным ГЭ (2 – 4 нед. жизни) заболевание манифестирует фебрильной лихорадкой и симптомами интоксикации в виде вялости, снижения двигательной активности, отказа от еды. В анамнезе у более 80 % заболевших за 1 – 2 нед. наблюдались герпетические высыпания. В дальнейшем на 2 – 4 сут болезни развивается судорожно-коматозный синдром, парциальные судорожные приступы.

При грубом поражении мозга уже с 10-го дня болезни появляются признаки декортикации или децеребрации с последующим развитием вегетативного состояния. Формируется резистентная к противосудорожной терапии эпилепсия с полиморфными припадками в виде генерализованных или локальных миоклоний в мускулатуре лица и конечностей, адверсивных приступов, атонических абсансов. Часто ГГИ протекает по типу сепсиса с энцефалитом и диффузным поражением мозга, гепатоспленомегалией, пневмонией, желтухой. В целом в исходе ГЭ у детей раннего возраста выздоровление отмечается не более чем в 18 – 30 %. Из очаговых симптомов наиболее часто выявляются спастические геми- и тетрапарезы (более 80 %). Более чем у половины детей (48 – 63 %) формируется эпилепсия, характерным являются полиморфные резистентные приступы. В отдаленные сроки у большинства детей выявляется разной степени неврологический дефицит и задержка в психическом и интеллектуальном развитии. Летальность при ГГИ новорожденных составляет 80 – 90 %, при поражении только ЦНС – 50 %.

Диагностика. Лабораторная диагностика включает выделение вируса из биологических жидкостей (кровь, ЦСЖ, слюна), обнаружение генома в ПЦР, выявление специфических IgM и IgG в ЦСЖ и крови. При исследовании ЦСЖ первые 3 дня болезни количество клеток может быть нормальным, к концу 1-й недели заболевания цитоз нарастает до 180 – 200, иногда 1000 клеток в мкл, преобладают лимфоциты. В ранние сроки болезни может отмечаться значительное преобладание нейтрофилов, однако ЦСЖ остается прозрачной или слегка опалесцирует. Белок сохраняется на нормальном уровне или может быть повышен до 0,8 – 8,0 г/л. Уменьшение числа клеток в ЦСЖ обычно начинается с 3-й нед. ГЭ. В периферической крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При КТ головного мозга отклонения от нормы могут не обнаруживаться, либо фиксируется распространенное понижение плотности вещества мозга (с 5 сут заболевания, чаще всего в корковой или подкорковых областях лобных, височных, реже теменных и затылочных долей мозга, редко – в стволе и мозжечке). При НСГ определяются очаги перивентрикулярной лейкомаляции и кисты в лобных областях. Отмечается утолщения сосудистых сплетений боковых желудочков мозга, его борозд, энцефаломаляция подкорковых ганглиев, таламуса. При ЭЭГ выявляются гиперсинхронные медленные волны, регистрирующиеся диффузно или локально, в основном в лобно-височных отведениях. С ухудшением состояния больного происходит угасание медленноволновой активности с заменой ее низкими пологими медленными волнами. Нарастающее угнетение биоэлектрической активности мозга и уплощение кривой является неблагоприятным прогностическим признаком.

Лечение. Препаратом выбора является ацикловир. Ацикловир применяется внутривенно медленно (скорость введения не более 20 капель в мин.) в физиологическом растворе в дозе 30 – 45 мкг/кг/сут, разделенных на 3 равных введения через каждые 8 часов. Курс лечения 10 – 14 дней. При ухудшении состояния или нарастании симптоматики поражения ЦНС рекомендуется повторное введение препарата в том же режиме еще в течение 7 – 10 сут. Препарат вводят под контролем клиренса креатинина, содержания мочевины и трансаминаз крови. Видарабин может вводиться как в сочетании с ацикловиром, так и самостоятельно при ГГИ. Доза препарата составляет 30 мг/кг/сут в течение 10 – 14 дней. Применение патогенетических средств основано на посиндромной интенсивной терапии, проводимой в ОРИТ и патологии новорожденных.