Терапевтическая стоматология. Учебник - Евгений Боровский

Композитные пломбировочные материалы. При характеристике материалов этой группы учитываются два показателя: механизм отверждения пломбы (химический или световой) и размер наполнителя. Наиболее важным показателем является характеристика наполнителя (размер частиц и степень наполнения, так как от этого зависят основные свойства). В соответствии с этим различают следующие группы.

Макронаполненные композиты (размер частиц 10–45 мкм, 60 % наполнения) химического отверждения: эвикрол, норакрил и др. Это материалы достаточной твердости, однако не цветостойкие, плохо полируются, оказывают раздражающие действие на пульпу, особенно эвикрол.

Рис 6.16. Матрицедержатели и матрицы (а) и правильное (б) и неправильное (в) наложение матрицы.

Микронаполненные композиты (размер частиц 0,4–0,8 мкм, 45 % наполнения) светоотверждаемые: гелиопрогресс, гелиомоляр и др. Они недостаточно устойчивы к истиранию, дают значительную усадку, но хорошо полируются и менее токсичны.

Мининаполненные композиты (размер частиц 1 — 10 мкм, 70 % наполнения) светоотверждаемые: аизифил, призмафил и др. Пломбы хорошо полируются, устойчивы к истиранию.

Гибриды (размер частиц 0,05–50 мкм, 50 % наполнения) светоотверждаемые: пертак, тетрик и др. Материалы стойкие к истиранию, хорошо полируются, малотоксичные.

Среди гибридов отдельную группу составляют материалы с частицами 0,5—10 мкм и с наполнением 85 %: призма ТРН, харизма, геркулайт и др. Материалы цветостойкие, устойчивы к истиранию, нетоксичны.

Компомеры сочетают в себе свойства гибрида и стекло-иономера. Эти материалы характеризуются химическими связями с тканями зуба, биологической совместимостью и содержанием фтора, который постепенно поступает в твердые ткани. Представителем этой группы материалов является дайрект. Система состоит из двух компонентов: композитоиономерного пломбировочного материала, расфасованного в капсулы (8 оттенков) и жидкости (праймер-адгезив), которая обеспечивает надежное прикрепление материала к дентину и эмали зуба. Дайрект предназначен для восстановления дефектов III, V классов, клиновидных дефектов, эрозий твердых тканей зуба, некоторых видов гипоплазии эмали, для восстановления придесневой стенки II класса, наложения прокладок и основы под композиционные реставрации.

Адгезивная система — комплекс сложных жидкостей, способствующих присоединению композиционных материалов к тканям зуба: праймер, соединяющийся с дентином, и адгезив, обеспечивающий связь композита с эмалью и пленкой праймера.

Существуют различные универсальные адгезивные системы, применяемые с композитами всех типов: ProBond, Prime & Bond и др. Эти системы также используются для фиксации фарфоровых и композиционных прокладок, восстановления сколов металлокерамики, реставраций с помощью композиционных материалов и пломбирования амальгамой.

Prime & Bond 2,0 (универсальная адгезивная система) обеспечивает адгезию как к эмали, так и к дентину. Абсолютно новым является то, что праймер и адгезив находятся в одном флаконе. Перед применением этой системы необходимо удалить «смазанный слой» дентина путем обработки кислотой (методом травления). Эта бондинговая система совместима со всеми композитами, в основе которых лежит БИСГМА.

Известны и другие аналогичные системы: All-Bond 2, Opti Bond, Syntac и Scothe Bond Plus.

Праймер — сложное летучее химическое соединение, компонент адгезивной системы, созданный на основе спирта или ацетона; обеспечивает подготовку гидрофильного дентина к соединению с композитом. Проникая в пространства между коллагеновыми волокнами, праймер образует гибридную зону, которая полностью исключает подтекание дентинной жидкости.

Адгезив (бонд) — химическое соединение, обеспечивающее образование связи между тканями зуба и пломбировочным материалом. Существуют адгезивы для композитных материалов, амальгамы и универсальные адгезивы.

Протравливание эмали. В связи с тем что эмаль в основном состоит из неорганических компонентов, вопрос о ее травлении не вызывает сомнения. Установлено, что при обработке эмали в течение 15–20 с 30–40 % ортофосфорной кислотой происходит удаление около 10 мкм эмали и образование пор на глубину 5—50 мкм. Кислоту обязательно смывают с поверхности эмали водой в течение 30 с из пистолета. Зуб высушивают воздухом до появления меловидной поверхности на эмали.

Фотополимеризаторы и типы отсвечивания. Для отверждения композиционных материалов используют специальные лампы-полимеризаторы с длиной волны 400–500 мкм. Обычно лампа имеет реле времени и звуковой сигнал. Продолжительность отсвечивания зависит от материала и обычно указывается в инструкции, однако надежное отверждение наступает при толщине материала не более 3 мм. При значительной толщине пломбы материал накладывают послойно.

Следует помнить, что светоотверждающий материал при полимеризации дает усадку, которая направлена к источнику света (тем меньше, чем ближе к лампе). Поэтому небезразлично направление отсвечивания: начинать отсвечивание следует через эмаль от десневого края, чтобы в первую очередь «приварить» материал к эмали. Материал химического отверждения дает усадку в точке наивысшей температуры, т. е. ближе к пульпе. Поэтому его нужно также накладывать слоями, параллельными дну полости.

Условия работы. Реставрация зубов занимает много времени, поэтому пациент должен находиться в положении лежа. Такое положение создает врачу оптимальный доступ к полости рта и создает удобства пациенту. Работа с композитными материалами должна проводиться в четыре руки, т. е. с участием специально обученного ассистента. Обязательным условием работы является подача воды и наличие слюноотсоса. Желательно иметь безмасляный компрессор, так как микрокапли масла поступают в дыхательные пути пациента и врача. Кроме того, капли масла, неизбежно поступающие на поверхность зуба, образуют пленку, влияющую на соединение фотополимера с тканями зуба. Желательно, чтобы температура воздуха в кабинете была в диапазоне 21–24 ºС, так как при более низкой температуре композиционные материалы начинают терять пластичность, а при более высокой — становятся текучими, вязкими, прилипают к инструменту. Для обработки полости нельзя применять перекись водорода, спирт, эфир. Полость промывают водой из пистолета и высушивают воздухом.

6.6.3. Этапы реставрации (пломбирования) зубов композитными материалами

Различают следующие этапы:

▲ подготовка пациента;

▲ подготовка зуба;

▲ реставрация (пломбирование).

Подготовка пациента к реставрации. Перед реставрацией необходимо произвести тщательный осмотр полости рта и оценить ситуацию, так как кровоточивость десневых сосочков, возникающая при введении матрицы и высушивании, наличие поддесневой полости II и V классов не позволят выполнить запланированную работу.

В случае незначительного отека слизистой оболочки десневого края, наличия зубных отложений и легкой кровоточивости достаточно обучить пациента чистке зубов и через 7—10 дней можно проводить реставрацию. При этом не следует применять фторсодержащие пасты, так как повышенное содержание фтора в эмали затрудняет ее травление кислотой. Если же у пациента, кроме отека и гиперемии, имеются зубные отложения и пародонтальные карманы, то, кроме тщательной гигиенической обработки полости рта и удаления отложений, производят кюретаж пародонтальных карманов, а в некоторых случаях открытый кюретаж или лоскутную операцию, После прекращения кровоточивости, обычно через 2–3 нед, проводят реставрацию с гарантией успеха лечения.

В случае заполнения кариозной полости слизистой оболочкой десневого края пытаются оттеснить разрастание временной пломбой, однако чаще производят удаление разрастания слизистой оболочки хирургическим путем, коагуляцией или с использованием лазера. Через 5–7 дней после коррекции можно проводить реставрацию.

Подготовка зуба к реставрации. Эта подготовка включает в себя следующие манипуляции:

▲ удаление измененных тканей;

▲ формирование краев эмали;

▲ удаление зубного налета с поверхности зуба;

▲ раскрытие эмалевых призм;

▲ изоляция от влаги и высушивание;

▲ наложение прокладки (лечебной, изолирующей), формирование основы реставрации, протравливание, внесение праймера (по показаниям), внесение адгезива.

Удаление измененных тканей зуба. Производят в соответствии с подходами, изложенными в разделе 6.6.1. Однако считаем важным обратить внимание на необходимость тщательного удаления пигментированных участков эмали и дентина на фронтальной группе зубов. Часто незначительную пигментацию по краю кариозной полости на резцах и клыках, на которую при наличии значительных деструктивных изменений не обращают внимания, часто не убирают. Но после пломбирования полости, на фоне хорошо подобранной по цвету пломбы, участок пигментации «проявляется». Попытка «закрыть» его слоем композита успеха не приносит и работу приходится переделывать. Другим вариантом неполного удаления пигментированного дентина является просвечивание темного участка после пломбирования полостей III, IV и V классов. Участок потемнения после пломбирования может увеличиваться в размерах и просвечивать через неповрежденную эмаль вестибулярной поверхности. В таком случае необходимо удалить пломбу, весь пигментированный лентин и повторить пломбирование.