Лекарственные психозы и психотомиметические средства - Григорий Столяров

Правда, в некоторых случаях наиболее вероятна связь гепатита с токсическим действием ипрониазида, например, у больных, у которых повторные гепатиты возникают при повторном лечении ипрониазидом. Однако нельзя признать оправданной позицию тех врачей, которые во избежание риска осложнений предлагают совсем отказаться от применения ипрониазида. Весьма любопытный расчет приводит Роби: в США в 1958 году было около 20 тысяч самоубийств. Если принять, что не более 1/3 этих лиц покончила с собой в состоянии депрессии и что только 10% из них поправились бы после лечения ипрониазидом, то и в этом случае было бы сохранено 600 человеческих жизней. Между тем, только 2 из 6000 больных, получающих ипрониазид, рискуют заболеть гепатитом, но и то 75% вероятности, что они поправятся. Частота самоубийств, совершаемых депрессивными больными, хорошо известна психиатрам всех стран и эта опасность, несомненно, во много раз превышает опасность осложнений, вызываемых лечением. Все же, ввиду возможности развития гепатита лечение ипрониазидом следует проводить под контролем, регулярно повторяя функциональные пробы печени и отменять лечение при ухудшении этих показателей, в первую очередь, изменении активности глютамино-щавелево-уксусной транаминазы, увеличение которой предшествует появлению клинических признаков гепатита и является показанием для прерывания лечения.

Другие ингибиторы МАО — марплан (изокарбоксазид), ниамид (ниаламид), фенелзин (нардил), фенипразин (катран), парнат (трансамин) ни по своей эффективности, ни по показаниям к их применению существенно не отличаются от ипрониазида. Как и ипрониазид, они показаны при различных депрессивных состояниях. Попытки различных авторов установить какую-либо избирательность действия в зависимости от этиологии (реактивные, невротические, эндопрессии) дали противоречивые результаты. Точно так же и особенности клинической картины депрессии, являющиеся показанием к их назначению, до сих пор не установлены, отмечено только, что все ингибиторы МАО дают наилучший эффект при состояниях заторможенности, вялости, адинамии. Показания к назначению этих ингибиторов МАО при шизофрении и эпилепсии и их эффект — такие же, как показания и назначение ипрониазида, а дозы варьируют в широких пределах. Так, обычные суточные дозировки ниамида 50—150 мг, нардила — 15—90 мг, марплана 10—60 мг, но, например, некоторые авторы доводят дозу марплана до 800 мг в день. Сравнительная оценка эффективности этих препаратов не позволяет отдать предпочтение какому-либо из них, так как данные, полученные разными авторами, значительно отличаются друг от друга. Так, если по данным Инглиша на первое место по эффективности при депрессиях следует поставить марплан (91% улучшений), то по данным Холта марплан дает улучшение всего у 55% больных, значительно уступая фенелзину (80% улучшений), а по мнению Харриса фенелзин, в свою очередь, не лучше, чем плацебо.

Отметим, что фенелзин и марплан являются в 5—6 раз более сильными ингибиторами МАО (по данным полученным на животных), чем ипрониазид. Таким образом, не удалось установить постоянной корреляции между активностью блокирования МАО в эксперименте и эффективностью препарата в клинике. Среди ингибиторов МАО наиболее токсичным считают ипрониазид, но меньшая токсичность остальных препаратов этой группы выражается лишь в меньшей частоте осложнений, характер же их, включая возможность гепатита, остается таким же.

Отметим применяющуюся в последние годы методику «толчков», которая заключается в том, что больному на протяжении нескольких часов дают лекарство в дозах, в несколько раз превышающих суточные. Чаще с этой целью употребляют лрепарат Ro 4—1038 или серинизопропилгидразин, но можно пользоваться и другими ингибиторами МАО, например, марпланом. Такие «толчки» повторяют с интервалом в 3—8 дней. Иногда этот способ лечения оказывается чрезвычайна эффектным — уже через несколько часов после приема лекарства (доза наиболее часто употребляемого для такой терапии серинизопропилгидразина 300—400 мг, при обычной суточной дозе 5—30 мг) исчезают заторможенность, подавленное настроение, мрачные мысли — больной становится активным, подвижным, жизнерадостным. К сожалению, этот эффект иногда оказывается нестойким, исчезая уже на следующий день. Пока трудно сказать, имеет ли этот метод какие-нибудь преимущества перед обычной методикой — длительного приема медикамента. Иногда рекомендуют после нескольких «толчков» назначать в случае успеха поддерживающие дозы того же лекарства. Следует иметь в виду, что метод толчков опаснее обычной методики, необходимо соблюдение строгого постельного режима и контроль за артериальным давлением т. к. наиболее вероятным осложнением является резкое падение артериального давления и коллапс.

Мы подробно остановились на лечебном применении ингибиторов МАО, так как на их примере отчетливо видны как успехи современной терапии психических заболеваний, так и ее слабые места.

Родоначальник этой группы препаратов — ипрониазид начал применяться на основании эмпирических наблюдений, — когда была отмечена его способность повышать настроение и усиливать активность больных. Изучение свойств ипрониазида привело к мысли, что причиной его терапевтического эффекта является способность блокировать моноаминоксидазу. На основании этой гипотезы, пожалуй, впервые в истории психиатрии был создан целый ряд препаратов — ингибиторов МАО, способность которых оказывать антидепрессивное действие предполагалась заранее и оправдалась при клиническом их применении.

Несмотря на это, до сих пор вызывает споры вопрос о том, действительно ли блокирование МАО является причиной антидепрессивного действия ипрониазида и других ингибиторов МАО. Этот вопрос более подробно рассмотрен в разделе об обмене моноаминов в головном мозгу. Пока же отметим, что в изучении действия этой группы препаратов наблюдается несоответствие между клиническим опытом и изучением механизма их действия. Клиническая психиатрия накапливает все большее количество фактов, относящихся почти исключительно к вопросам о дозировках, сроках лечения, количеству улучшений и ухудшений, частоте побочных симптомов, показаниям к лечению в зависимости от особенностей клинической картины. Механизм же действия тех же препаратов изучается фармакологами, физиологами, биохимиками в эксперименте на животных, и эти данные используются затем для объяснения фактов, отмеченных в клинике. В результате мы более или менее хорошо знаем какие клинические изменения вызывают ингибиторы МАО у человека и каков механизм его действия на лабораторных животных. Перенос данных, полученных в эксперименте, на человека, особенно если речь идет об изменениях психики, представляет значительные трудности. Поэтому о механизме действия ингибиторов МАО на человека мы можем судить лишь весьма приблизительно. Попытки же сочетать клиническое исследование с биологическим, хотя и предпринимаются, но чрезвычайно малочисленны, особенно, если учесть громадное количество клинических исследований посвященных действию психотропных, т. е. оказывающих влияние на психику препаратов.

То же самое наблюдается и в отношении других психотропных средств — аминазина, резерпина и т. д. Опыт инсулиношоковой терапии достаточно ясно показывает, что само по себе накопление клинических фактов, каким бы длительным оно не было, не в состоянии вывести лечение за рамки чисто эмпирического метода. Увлечение психофармакологическими средствами, пожалуй, превышает интерес к инсулину в 30-е годы. Но опыт уже десятилетней давности показывает, что массе клинических наблюдений не соответствуют скудные представления о механизме действия новых лекарств. Между тем, по мере появления новых средств интерес концентрируется на них, а изучение «старых» препаратов свертывается. Это легко можно проследить по литературе последних лет, посвященной психофармакологическим средствам. Таким образом, снова возникает опасность, что психиатрия в результате открытия психофармакологических средств обогатится новыми методами лечения, но не сделает значительного шага вперед в изучении сущности психических заболеваний и что в итоге лишь увеличится число эмпирических методов терапии.

Лечение новыми препаратами, в частности, ингибиторами МАО, отчетливо показало, что существующая классификация психических заболеваний, основанная на клинических особенностях их симптоматики и течения, не дает возможности предсказать, какое действие окажет препарат на каждого больного. До сих пор остается неясным, — и это относится к любому методу лечения, применяемому в психиатрии — почему у группы больных с одним и тем же заболеванием, одинаковым синдромом, примерно 2/3 положительно реагируют на применение одного и того же метода лечения, тогда как лечение остальных остается безрезультатным. Очевидно, несмотря на клиническое сходство этих больных механизмы, вызывающие аналогичные симптомы, различны. Поэтому блокирование моноаминоксидазы приводит в одних случаях к выздоровлению, в других — лишь к частичному улучшению состояния, в третьих оказывается неэффективным и, наконец, в четвертом — ухудшает состояние больных. Это подтверждает и то, что ряд препаратов, не обладающих способностью тормозить моноаминоксидазу, например, тофранил, также улучшает состояние депрессивных больных, и снова часть больных остается резистентной к лечению. Интересно, что сочетание тофранила с ингибиторами моноаминоксидазы, по мнению большинства исследователей, противопоказано, так как часто ухудшает состояние больных. Изучение механизма действия лекарства является лишь одной стороной вопроса. До тех пор, пока не будут выявлены различные механизмы, лежащие в основе одних и тех же симптомов, и синдромов, лечение, даже направленное на устранение отдельных симптомов, не сможет дать надлежащих результатов. Нам кажется, что эти механизмы могут быть раскрыты только тогда, когда психиатры перестанут искать единый фактор или комплекс факторов, лежащих будто бы в основе эмпирически выделенных заболеваний и признают — пока провизорно — их неоднородность и будут основываться не на особенностях психопатологической симптоматики, а на различиях в характере обменных процессов.