Яд или лекарство? Как растения, порошки и таблетки повлияли на историю медицины - Томас Хэджер

сердечные заболевания. Но эти отношения остаются туманными, и в большом и все растущем количестве литературы ставятся под сомнение любые простые ответы.

Например: в одном исследовании 2016 года ученые наблюдали за более чем 31 тысячей пациентов, принимающих статины, отслеживая уровень холестерина LDL (LDL – это пресловутый «плохой холестерин») и частоту сердечных заболеваний. Они обнаружили, что снижение очень высокого уровня LDL действительно помогает предотвратить сердечные заболевания – но только до определенного предела. Удивительно, но они обнаружили, что пациенты, которые снизили колличество LDL до самого низкого уровня – ниже 70 мг/дл, то есть достигшие цели многих схем приема статинов, – показали не лучшие результаты, чем пациенты, которые снизили уровень до 100 мг/дл. Фактически все, что ниже 90 мг/дл, казалось, ничего не давало для предотвращения сердечных приступов. Более низкий уровень холестерина необязательно лучше. Удар по липидной гипотезе.

В другой работе, опубликованной в 2016 году, анализ 19 исследований показал, что, согласно имеющимся данным, снижение уровня холестерина LDL не слишком способствует снижению общей смертности (то есть смерти от всех причин) у пациентов старше 60 лет. Хуже того, по мере снижения уровня LDL сердечно-сосудистая смертность фактически возрастала. Были даже намеки на то, что повышенный уровень общего холестерина в крови может каким-то образом защищать от рака. «Поскольку пожилые люди с высоким уровнем LDL–C [общего холестерина LDL] живут столько же или дольше, чем люди с низким уровнем LDL–C, наш анализ дает повод усомниться в обоснованности холестериновой гипотезы», – заключили авторы.

И еще один недавний систематический обзор 40 исследований показал, что «полученный из пищи холестерин статистически значимо не связан с каким-либо заболеванием коронарных артерий», хотя он может повышать общий уровень холестерина в крови. А что насчет статинов? Как и ожидалось, во многих исследованиях отмечались их преимущества. Но другие работы показали, что польза от них незначительна или вообще отсутствует. В 2015 году в научном обзоре основных трудов, посвященных статинам, было сказано следующее: «Внимательное изучение последних клинических исследований статинов <…> ясно показывает, что, вопреки утверждениям, звучавшим на протяжении десятилетий, статины не оказывают значительного эффекта в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний».

Существует такое же количество исследований, утверждающих, что статины действительно снижают вероятность сердечно-сосудистых заболеваний у многих пациентов с умеренным риском, поэтому научная перепалка продолжается. И это ожидаемо: наука в своем лучшем проявлении – это серия споров о достоверности данных. Ученые являются хроническими скептиками в отношении работ друг друга, и так и должно быть, потому что только в результате тщательной критики, постоянных споров и повторных исследований появляются убедительные данные.

Учитывая состояние исследований в области статинов, я могу сказать следующее: в целом очень высокий уровень холестерина в крови коррелирует с повышенным риском сердечных заболеваний. Это фактор риска. Но этот фактор риска сложный, с множеством оговорок и иногда спорных оговорок. И он лишь один из многих: курение, семейный анамнез, диета и физические упражнения играют не менее важную роль. Статины отлично подходят для пациентов с очень высоким уровнем холестерина в крови, особенно если он связан с семейной историей высокого холестерина, – группе, для лечения которой они были впервые рекомендованы. Но для таких людей, как я, пациентов с умеренным и низким риском, у которых уровень холестерина несколько повышен, польза от приема статинов остается в лучшем случае спорной.

Однако вы не узнаете об этом, читая рекламу статинов. Несколько лет назад, например, реклама Липитора (бестселлера среди статинов) в журнале сопровождалась таким смелым заголовком: «Липитор снижает риск сердечного приступа на 36 %*».

Это, конечно, звучит хорошо. Но это также не соответствовало тому, что я читал о пользе статинов. Поэтому я проследил за звездочкой. Она привела к гораздо более мелкому шрифту в нижней части объявления: «*Это означает, что в большом клиническом исследовании у 3 % пациентов, принимавших сахарную таблетку или плацебо, случился сердечный приступ по сравнению с 2 % пациентов, принимавших Липитор».

Немного расшифровав, вы поймете, что на самом деле в рекламе говорится следующее:

Возьмите 200 человек с факторами риска сердечных заболеваний и случайным образом разбейте их на две группы по 100 человек в каждой. Одна группа ежедневно принимает статины, другая – плацебо (таблетку, которая выглядит как лекарство, но таковым не является). Теперь отследите, что произойдет. Через некоторое время – шесть месяцев, несколько лет, зависит от продолжительности исследования – вы подсчитываете, у скольких человек в каждой группе возникли проблемы с сердцем. Вы узнаете, что в группе плацебо было три сердечных приступа. А в группе статинов было только два сердечных приступа. Статин работает! Похоже, что он предотвратил один сердечный приступ.

Но как донести это до общественности? Вы не можете сделать это так, как я только что сделал в предыдущем абзаце, потому что такое объяснение занимает слишком много времени и кажется слишком слабым. Вы должны свести его к чему-то более простому и сильному. Поэтому вы смотрите на цифры определенным образом. Компании по производству лекарств любят подчеркивать так называемый «относительный риск», потому что в этом случае преимущества выглядят более значительными. В данном примере в группе плацебо было три сердечных приступа, а в группе статинов – два. Если рассматривать только тех нескольких пациентов, у которых были сердечные приступы, риск снизился примерно на треть, с трех до двух. Снижение числа сердечных приступов на 33 %! Внимайте авторам рекламы.

Эта цифра одновременно и верна, и вводит в заблуждение.

Относительный риск рассматривает только небольшое число пациентов, перенесших сердечный приступ. Он игнорирует всех остальных участников теста. Помните, что у подавляющего большинства людей в обеих тестовых группах, независимо от того, принимали они препарат или нет, не было сердечного приступа.

Для них прием статинов вообще ничего не изменил. Если рассматривать всю испытуемую группу, а не только тех, у кого случился сердечный приступ, то прием статина предотвратил один сердечный приступ у каждой сотни пациентов. Это снижение «абсолютного риска», и в данном случае оно составляет 1 %. Но заголовок, гласящий: «Снижение сердечных приступов на 1 %», звучит не так уж здорово. И все же это правда. Хорошо зарабатывающие мужчины и женщины, которые пишут рекламу лекарств, делают свои деньги на таких вещах, как подчеркивание относительного риска и игнорирование абсолютного риска.

Какой из них верен – относительный или абсолютный? Верны оба. Это просто вопрос того, что вы хотите подчеркнуть. Врачи склонны принимать во внимание и то, и другое. И если посмотреть на это с другой стороны, то даже снижение абсолютного риска всего на 1 % при распространении на большую популяцию может означать предотвращение тысяч потенциально разрушительных медицинских проблем. Однако