Психотерапия в практике - Игорь Павлов

Клинические наблюдения показывают, что нередко у больных алкоголизмом внешнее поведение, объявленная позиция не отвечают их сугубо внутреннему состоянию (внешняя и внутренняя позиции больного). Обычно у таких больных внешняя позиция бывает положительной, а внутренняя – негативной по отношению к антиалкогольному лечению. Такой больной со всем охотно соглашается, с большой готовностью «идет» навстречу пожеланиям врача, в то же время его внутренняя, сугубо личностная позиция остается интактной. Важно бывает за такой маской готовности к психотерапевтическому воздействию увидеть и распознать интактную внутреннюю позицию больного, неподатливость его алкогольных стремлений. Вскрыв для себя это явление (или хотя бы предполагая его наличие), правильнее адресовать психотерапевтическое воздействие к отрицательной позиции, «игнорируя» внешнюю соглашательскую, не «замечая» ее. Иногда, чтобы не вызывать негативизма, полезно тему беседы перенести на других больных, поделиться воспоминаниями о своих бывших пациентах, искренне стремившихся к излечению и, исходя из необходимых сопоставлений и сравнений, адресовать нужные коррегирующие воздействия.

Нередко больной в процесс общения с врачом вовлекается только на отвлеченном, абстрактном уровне, безотносительно к его собственным жизненным проблемам, без переноса своих высказываний и слов врача на собственную душевную жизнь. В данном случае не затрагиваются его эмоциональная и волевая сферы, личностная сущность, его «Я» с ценностями и значимостями. Таким образом, когда чувственные влечения противоположны и влечение к спиртному доминирует – налицо чисто рассудочное, безличностное, отвлеченное, абстрактное восприятие общепринятого, мнений и желаний окружающих. Требования ситуации в этих случаях не воспринимаются образно, в них не вовлекается внутренний мир больного. Соответственно этому психотерапевтическую работу надо начинать с уровня общих исходных представлений о сущности и значимости трезвеннических позиций, «антиалкогольных чувств», восстанавливать их ценностную значимость. Изменением тактики воздействия на больного эти исходные данные последовательно связываются со значимыми явлениями его реальной жизни, с его представлениями о ценностях, с эмоциональными и волевыми проявлениями. Влечение к алкоголю – это в значительной мере чувственное, эмоциональное проявление психической жизни, и необходимо на этом уровне пытаться его затормаживать.

Психике больных алкоголизмом свойственно противоположное применение одних и тех же явлений, понятий, их смысловой сущности в разных сферах отношений: в общении с врачом, оценка явлений жизни и окружающего происходит у больного по одному, а, например, в среде пьянствующих лиц они меняются в противоположном направлении – больной квалифицирует эти соотношения не по их конкретному содержанию, а по уровню межличностных отношений. Важно указывать больным на необходимость борьбы за стабильность намерений, сопротивления зависимости от некоторых людей, ситуаций (в данном случае от собутыльников, алкогольных ситуаций). В связи с этим врачу в процессе общения с больным алкоголизмом необходимо учитывать его умение и особенности самоподачи.

Психотерапевтический процесс должен заинтересовать больного, убедить его в необходимости этой работы. Проблема изменения человека в процессе его развития, эволюция его эмоций, чувств, представлений, понятий конкретно увязывается с его собственной эволюцией, с оценкой направления, в котором она шла и в чем сейчас больному нужно изменить себя, чтобы соответствовать сложившейся ситуации (наличие болезни, необходимость излечения и т. д.). Доброжелательно и доверительно подтверждается трудность отказа от привычного, укоренившегося, когда этого потребовала ситуация, здравый смысл, необходимость, обращается внимание на роль самоотчета и контроля над своим состоянием: «что я в данный момент делаю, чувствую, что испытываю, к чему стремлюсь».

Успеху психотерапии способствует откровенное обсуждение многообразия и многогранности жизни, в процессе которой люди нередко оказываются неправыми, в чем-то ошибаются, заблуждаются, вынуждены в каком-то вопросе переоценивать и сдавать свои позиции. В этом нет ничего необычного, и если в процессе общения с врачом больной обнаруживает себя в таком положении, то это нормальное явление человеческой жизни. Небезынтересно, испытывал ли больной в прошлом желание или потребность сдать свои позиции в каком-либо вопросе, видел ли в этом деле целесообразность, умеет ли он их пересматривать. В этих обсуждениях больной учится проявлению гибкости, адаптируется в роли человека, осознающего свою неправоту (в которой он оказывается в результате наступления врача на его алкогольную позицию). Но при этом необходимо активное противодействие лечебному иждивенчеству и беззаботности пациентов – они должны сами за себя думать, решать трудности и проблемы. Больного желательно подвести к возникновению у него потребности во врачебной помощи, нужды во врачебных советах.

Врач управляет процессом общения и всегда имеет возможность прервать контакт с больным (по соответствующему поводу), если это целесообразно с точки зрения сложившейся ситуации. В некоторых других случаях достаточно только переключить общение с одной темы на другую с целью снять нежелательную эмоциональную реакцию больного, затушевать ситуационно обусловленные негативизм, упрямство.

В зависимости от сложившейся ситуации, целей, задач врач в общении может выступать с разных позиций. Так, для установления более тесного психотерапевтического контакта можно выступать в общении с больным с сугубо личностной, своей индивидуальной человеческой позиции, отбросив ролевые позиции специалиста, администратора и т. д. В некоторых конфликтных ситуациях требуется более нейтральная личностная позиция делать акцент на административный статус (лечащий врач, зав. отделением). Такая тактика, несмотря на санкции, способствует сохранению личностного контакта с больным, создает ситуацию, способствующую осознанию больным своей неправоты («Как человек я вас жалею, вы же знаете и видите мое отношение к вам, но как зав. отделением я вынужден…»). Требование соблюдения законов, распоряжений, распорядка дня в общении нередко снимает излишнюю эмоциональность реакции больных, их межличностную обусловленность.

В работе с пациентами, тяготеющими к логическим доказательствам, целесообразно шире использовать профессиональный статус (наука говорит; медицинский опыт показывает; история наркологии констатирует). В результате этого врач как человек (которому можно возразить) нейтрален, но как представитель специальности, науки особенно весом. В некоторых ситуациях, возможно, строить общение с больным как с членом одного общества, представителем одного пола или жителем одного города. Опираясь на эти статусы, положения, есть возможность вести более эффективное воздействие на больного («Если все люди нашего города будут исходить из такого мировоззрения, так поступать, то…; если алкоголь, пьянство – важнейшие понятия счастья, счастливой жизни, тогда просто надо построить массу спиртных заводов и пить, ничем не занимаясь, не увлекаясь, – что будет тогда с обществом, а вы ведь исходите в реальной жизни из таких понятий!..») и т. д., и т. п.

Периодически врачу важно уметь посмотреть на себя, свои действия, высказываться с точки зрения больного, с этой позиции представить всю ситуацию, свои врачебные действия, их возможную эффективность. Чем полнее это удается сделать, тем эффективнее наши воздействия, так как они в этих случаях максимально адаптируются к конкретному больному. Необходимо учитывать типы больных, их характерологические особенности (например, эгоизм, высокое мнение о себе, самолюбие, чувство своей непогрешимости) и строить сообразно им внушения, воздействия, доводы, стараться предвидеть, как больной расценивает тот или иной жест, слово, фразу врача, оценивать убедительность высказываний, распознавать ответные мысли, переживания при лечебном воздействии. Большое значение имеет уровень и полнота моделирования системы взглядов, мнений, установок пациента по всем вопросам многогранной человеческой жизни, и в особенности по отношению к проблеме пьянства.

Мерой доверия пациента к врачу и предпосылками успеха психотерапии служат полнота представлений о мыслях и чувствах больного, которые ему наиболее свойственны (суждение о пьянстве, склонность к угрызениям совести, стеснительность, романтичность или, наоборот, чувство превосходства, злобы и т. д.). Знание жизненного опыта больного – что пришлось ему пережить, перечувствовать, что усвоил, как воспринимает окружающее, те условия, в которых ему приходилось жить, работать, учиться; влияние на него семьи с ее ценностными установками, особенности влияния микросреды; как учился в школе, как реагировал на хорошие и плохие оценки, как исправлял трудные положения, в которые ему приходилось попадать, и т. д.