Популярная история медицины - Елена Грицак

После тысячелетнего «застоя» европейской медицины одним из первых к лечению травм головы обратился Вильям из Салицита (1210–1277 годы). Франкский медик изобрел способ диагностики с помощью нити, соединявшей зуб больного с мизинцем хирурга. Если при натяжении нити раздавался глухой звук, то врач констатировал перелом кости черепа. Итальянец Гвидо Ланфранчи (ум. 1310) детально описал сотрясение мозга, считая быстрое исчезновение симптоматики следствием травмы. По его мнению, беглый паралич мозга являлся результатом сильного встряхивания головы. Единственным показанием к трепанации, по словам доктора Ланфранчи являлось повреждение твердой мозговой оболочки вдавленными костными обломками. При появлении лихорадки или судорог врач приступал к лечению. В случае сочетания этих симптомов пациенту оставалось уповать на Бога.

Лечение черепно-мозговой травмы у детей

Гюи де Шолиак предостерегал коллег от трепанации во время полнолуния, когда травма осложняется отеком мозга: тот прилегает к кости и оттого легко травмируется. Советы французского хирурга частично отражены в печатном, прекрасно иллюстрированном издании, выпущенном в 1497 году. Автор трактата, врач Иероним Бруншвиг из Страсбурга (1450–1512 годы), при травмах черепа рекомендовал смазывание бальзамами, предупреждая об опасности контакта раны с воздухом и водой. Редкие отверстия в кости производились фрезами, а операция сводилась к удалению мелких костных отломков, способных травмировать твердую мозговую оболочку.

В конце XV века правитель Флоренции Лоренцо Великолепный неудачно упал с лошади, получив перелом затылочной кости. Герцога лечил хирург Беренгарио да Карпи, который успешно провел операцию и следом написал книгу «О переломе черепа», опубликованную в Болонье в 1518 году. По свидетельству самого доктора, на создание трактата его сподвиг крылатый бог Гермес, явившийся во сне и строго приказавший медику поделиться своим опытом с коллегами. Карпи классифицировал нейротравмы следующим образом: порезы или повреждения скальпа; ушибы головы, полученные от удара дубиной или камнем; отверстия (ранения стрелой или кинжалом). Ранее врачом Хильданусом был описан случай смерти больного с травмой головы вследствие шума, произведенного в «операционной». Автор книги учел возможность такой неприятности. Для удобства пациента он посоветовал во время операции затыкать ему уши, чтобы человек не слышал шума инструментов при сверлении черепа. Ганс фон Герсдорфф (ум. 1500) думал, что жидкий мозг способен истечь из травмированного черепа вдоль позвоночника в почки и затем преобразоваться в сперму.

Трепанация черепа. Гравюра XVIII века

Современное разделение головы на лобную, теменную, височную и затылочную доли началось с терминологии, предложенной английским хирургом Томасом Виллисом примерно в 1561 году. В «Арсенале хирурга», сочиненном Иоганном Скультетусом (1595–1645 годы) треть страниц раздела «Хирургия» посвящалась лечению травм головы; такое же соотношение в разделе «Наблюдения». Однако при широкой линии перелома Скультетус считал трепанацию бесполезной. Такая серьезная проблема, как остановка кровотечения из височных артерий, решалась наложением пластыря вокруг шеи. В Средневековье трепанация производилась на дому, обычно после длительного наблюдения за больным, когда, по мнению врача, другие средства не могли помочь. Развитие механики в Новое время отразилось на теории мозговой деятельности и повлекло за собой изменение техники трепанации. Рене Декарт уподоблял эпифиз заслонке, регулирующей ток «животной пневмы». Следование этому воззрению помогло в разработке новых хирургических инструментов.

В XVIII столетии диагностика и прогнозирование травм головы проводились не только по местным повреждениям черепа, но и по неврологическим симптомам. Такой подход ознаменовал переход от примитивного «сверления» к научно обоснованной нейрохирургии — разделу клинической медицины, изучающему заболевания нервной системы, которые лечатся хирургическим способом. Система показаний и противопоказаний к трепанации при ранах головы была разработана Жаном Луи Пти:

— для диагностики пациенту необходимо выбрить голову;

— сонливость считать следствием сотрясения мозга;

— при простых переломах трепанацию не применять;

— помнить, что повреждения скальпа у женщин заживают хуже, чем у мужчин.

В разное время французские медики вносили в систему Жана Пти собственные дополнения. Например, Антуан Луи (1723–1792 годы) сопоставлял регулярные локальные боли в области головы с наличием гематомы в прогнозируемом месте. Франсуа Квисней (1694–1774 годы) производил трепанацию в случае летаргии и припадков.

Инструменты для трепанации

Английский хирург Персифаль Потт (1714–1789 годы) приветствовал профилактическую трепанацию при любой черепно-мозговой травме. Он применял фрезы в случае вдавленных переломов и при подозрении на внутричерепные гематомы. В монографии доктора Потта описаны симптомы сотрясения головного мозга, которые автор называл «легкой коммоцией». В качестве иллюстрации своих мыслей британский врач привел множество историй болезни, хотя собственно операции были чрезвычайно просты. Многовековая проблема инфицирования ран, переход хирургии из частных квартир в больницы, где трепанированные умирали вследствие антисанитарии, определили спад популярности вскрытия черепа. Вплоть до конца XIX травмы головы лечили припарками, кровопусканиями и слабительными средствами. При сотрясении мозга проводилась процедура контрирритации кишечника (очищение различными способами) или скальпа, посредством припарок со шпанскими мушками. Последний метод вызывал раздражение всего скальпа, иногда с нагноением и сильной болью.

Шприц и канюля для промывания твердой мозговой оболочки

Одной из немногочисленных попыток хирургии черепа стала практика англичанина Джона Абернети (1764–1831 годы). Медик отличал сотрясение мозга от сдавливания; именно он впервые перевязал сонную артерию, но пациент умер через сутки после операции. В то время, вероятно под влиянием развивающейся психиатрии, в оперативной медицине появился новый диагноз. Термином «moral insanity» («моральное помешательство») называли «болезненное извращение желаний и аффектов при сохранных интеллектуальных способностях». В трудах отмечалось, что эта болезнь являлась последствием удара по голове, причем диагноз ставился при наличии вдавленного перелома черепа. Истории болезней восторженно отмечали успехи медицины. Например, в случае безнадежного идиотизма мальчика, получившего удар палкой по голове, говорилось, что после трепанации у ребенка полностью восстановился утраченный было интеллект. Сторонником осторожного подхода к лечению травм головы был Николай Пирогов (1810–1881 годы). Опытный медик понимал, что в условиях отсутствия надежной антисептики широкие показания к трепанации не вполне оправданны.

Техника трепанации

В 1884 году немецкие хирурги сумели вскрыть твердую мозговую оболочку с последующим удалением опухоли правого полушария размером с грецкий орех. Своеобразной медицинской Библией того времени стал труд Эрнста Бергмана «Учение о повреждениях головы», издававшийся 4 раза на немецком и русском языках. Доктор Вильгельм Вагнер (1848–1900 годы) из Кенигшютте в течение многих лет отрабатывал технику выпиливания и укладывания большого костного лоскута (остеопластическая краниотомия), упражняясь на трупах. Процедура, позже получившая название «операция Вагнера», на живом человеке закончилась неудачно: пациент умер через день после операции, однако методика обнажения значительной поверхности мозга была заимствована многими европейскими хирургами. Разработанная и применяемая уже в начале XX столетия теория мозговой локализации стала основой современной нейрохирургии. Появление долгожданных антисептиков и наркоза обусловило возрождение популярности хирургического лечения травм головы, хотя трепанация черепа даже в ведущих европейских клиниках тогда применялась достаточно редко.

Без боли

Древние хирурги пытались облегчить страдания своих пациентов при помощи растений наркотического действия. Особенно эффективно обезболивать умели индейцы Америки, вводившие человека в долгий сон посредством настоек из кактуса. В древности обезболивание применяли в Египте, Китае, Индии. Большинство медиков Средневековья спокойно переносили вопли больного, порой погибавшего от болевого шока во время ампутаций или вскрытий брюшной полости. Время от времени алхимики изобретали малодейственные, но все же применяемые анестетики. Таким образом, эксперименты с обезболивающими препаратами до середины XIX столетия носили случайный характер, не оказывая особого влияния на методы клинической медицины.