Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина

Удивительны резервы человеческого организма. Речь и мышление восстановились полностью. И двигательная активность. Пациентка переехала с реанимационной койки в палату. А оттуда – к гематологам под крыло.

Прощались мы тепло. С обещаниями сообщать об успехах. И звонить, «если что».

Вспомнила я о ней через год.

Опять наступил март, и, как водится по моей личной традиции, поступила пациентка, которая заставила меня попереживать и понервничать изрядно.

И меня осенило, что я так и не знаю, чем закончилась (или продолжилась) история девочки с пятью тромбоцитами.

Номер мамы этой пациентки в телефонной книжке я нашла быстро. Такие фамилии врезаются в память. А телефоны родственников тяжелых пациентов у меня всегда под рукой.

Мой палец завис над кнопкой набора номера. Что я ей скажу? Здравствуйте, я ваша тетя? То есть доктор. То есть бывший доктор. А если девочки нет в живых? Если случился следующий рецидив и вовремя не подоспело лечение?

Я все-таки позвонила. Сбивчиво представилась.

– Конечно, я вас помню, Елена Александровна! Леночка в порядке. Да, наблюдается у гематологов. Тромбоциты падают время от времени, но мы теперь знаем, что делать.

Мы попрощались.

И я склонилась над охапкой свеженьких анализов новой пациентки.

А за окном был март.

Глава 29

Когда лечение не помогает

Установленный диагноз – это хорошо. Несмотря на его хроническое течение и аутоиммунный вредный характер. Диагноз выдает нам программу действий.

Назначенное лечение – это отлично. Правда, отлично. Несмотря на длинные инструкции к препаратам, пугающие возможными побочными эффектами. Но… это всего лишь полдела.

Контроль эффективности назначенного лечения – вот что самое важное.

В каждом заболевании есть свои метки, по которым врач оценивает, насколько хорошо подобрано лечение. В случае с ревматологом – это количество болезненных суставов, длительность утренней скованности, уровень СОЭ, СРБ. И у каждого из заболеваний плюс к этим общим будут дополнительные критерии оценки.

А что, если лечение не помогает?

Не спешите сразу же менять доктора.

Доктор, который видит пациента в динамике, может сориентироваться быстрее.

Неэффективность лечения не значит, что доктор какой-то не такой. Чего-то не понял. Невнимательный или неопытный. Или не хотел вникать.

Нет, дело не в этом.

Это значит, что нам – врачу и пациенту – нужно пересмотреть:

■ диагноз;

■ лечение – дозировки и препараты;

■ уточнить, правильно ли понял пациент рекомендации. Кратность, дозы. Увы, частая проблема;

■ проверить, принимает ли пациент все это – тот самый комплаенс.

И да, мы должны уточнить, правильно ли установлен диагноз:

■ оценить, не добавилось ли что-то к симптомам;

■ отправить к смежным специалистам;

■ собрать консилиум.

В конце концов, открыть литературу, интернет, почитать о редких заболеваниях с аналогичными проявлениями.

Следующая история – о женщине, которой ничегошеньки не помогало. До поры до времени.

История 29

Ангел сошел с небес

Правильно говорят люди: «Не суди – да не судим будешь».

Вспомните самые частые высказывания о начальниках: «Ничего не делает, только командует»; «Нагружает работой сверх меры»; «Только критиковать и умеет»; «Самодур»; «Черствый сухарь – никак не может войти в мое положение»; «Придирается – отчитал за опоздание».

Каюсь, и я иногда бурчала на своего (идеального, как я теперь понимаю) начальника.

Однажды побывав в его шкуре, я больше ни-ни. Честное пионерское!

Стоял июль. Пора отпусков.

Заведующий уходит в отпуск или едет в командировку – оставляет заместителем старшего ординатора. Одновременно в отпуска они не ходят. График на год выстроен еще в конце предыдущего года.

Сложилось так, что шеф – в научной командировке, а старший ординатор заболевает остро и тяжело. Больничный.

И тут мне привалило «счастье».

«Будешь и. о. заведующего, Елен Санна, заступай! Вот тебе блокнот шефа для плановой госпитализации. И ответственность полтонны. А то и целая тонна. Как получится. Греби!»

У меня вытянулось лицо и округлились глаза.

«Что там округлять! Кайфуй да командуй», – скажете вы мне.

Не торопитесь делать выводы, товарищи.

К моим пациентам, которых я никуда не дену и не отдам – да и не отдадутся они никому, – прибавились вот такие увеселительные пункты.

1. Поток пациентов на госпитализацию. Прошедшие первый отбор – у ревматолога в поликлинике нашей областной больницы.

Те, кого можно лечить амбулаторно (в домашних условиях) или по месту жительства в стационаре, отправляются домой с рекомендациями лечения, дообследования.

А те, где не справиться без ревматологического стационара, отправляются пред очи заведующего. Временно – пред мои.

2. Тяжелый больной в отделении. У врача сомнения в тактике. Куда он идет? Правильно, к непосредственному начальнику.

3. Любой консилиум в больнице – когда нужны специалисты нескольких специальностей, – на котором должен присутствовать заведующий (или его зам). Снова я.

4. Жалобщик ломится сверх плановой госпитализации. Его не пускает поликлиника лечь «прям бегом» сей же час – он идет к завотделению и топает ногами.

А ты объясняй, что у тебя семь коек освободилось сегодня и на них ложатся семь человек, записанных три недели назад.

– Безобразие! У меня ж болит!

Договорись, объясни, пойди навстречу, но при этом учти, что коек свободных нет. Фокус? Тот еще фокус-покус.

5. А еще звонит начальство сверху – к ним тоже обращаются непонятные (это ж сразу к ревматологам), сложные, проблемные пациенты.

И такая дребедень – целый день.

К концу второго дня своего важного чина я вздрагивала от каждого звонка в ординаторской.

Все, что могло случиться, уже случилось.

Успокоены жалобщики.

Отправлены по домам те, кого можно проконсультировать и не класть.

Заполнены резервные койки внеплановыми тяжелыми больными.

По санавиации (знаете, что за зверь?) проконсультированы трое пациентов, без перевода на нашу койку.

Дрынь-дрынь!

– Добрый день, это замглавврача Иван Иваныч Иванов. Пригласите к телефону заведующего.

– Его нет, он в научной командировке.

– Тогда вашего старшего ординатора!

– Она на больничном…

В трубке повисло молчание.

«Девочка, а дома есть кто-нибудь из взрослых?» – вот-вот спросит меня большое начальство.

Взрослый теперь я.

Представляюсь.

– А, Елена Александровна, очень хорошо. У меня сейчас сидит очень уважаемый музыкант нашего города. Он грустен и раздосадован. Ему нужно помочь.

Киваю в трубку. Жду.

Музыкант – инвалид детства. Тяжелая форма ДЦП. Деформированные пальцы. Спина. Но по выправке и не скажешь. Боец.

Пришел со списком из двадцати разных препаратов. После пяти врачей.

– И что, вот это все мне пить? Я не настолько болен, чтобы есть таблетки горстями!

Минут за двадцать мы собрали пазл. Нашли препараты-аналоги, выбрали оптимально подходящий.

Учли диабет, гипертонию, возраст, вес.

И эмоциональный настрой.

Расставались мы добрыми друзьями.

Едва