Общая психопатология - Карл Ясперс

Истоки нового подхода мы находим в трудах того же Вернике, предложившего термин вербальное понятие (Wortbegriff) для обозначения фундаментальной функции, в рамках которой его сенсорные и моторные Элементы объединяются в неразрывную целостность. Эти целостные «речевые представления» впоследствии стали рассматриваться как функции ответственной за речь области коры головного мозга без более детализированной локализации моторных, сенсорных и прочих элементов.

Дальше всех продвинулся Хед. отменивший всю прежнюю схему. Подразделение расстройств речи на расстройства речи в собственном смысле и расстройства чтения, письма и понимания противоречит клиническим данным. Не существует фундаментальных психических функций, которые, будучи определенным образом локализованы, могли бы быть приведены в соответствие этим способностям. Хед начал с того. что попытался усовершенствовать методы исследования, за несколько десятилетий ему удалось развить их в обширную, содержательную исследовательскую схему. Его новой интерпретации фактов чужда подчиненность какой бы то ни было догматической теории. Его темой служат расстройства способности к символическому выражению мыслей и любые расстройства поведения, затрагивающие функцию вербальных или иных символов в качестве посредствующего звена между намерением и его осуществлением. Хотя речевую деятельность невозможно расчленить на элементарные функции (сенсорную, моторную и т. д.), для создания убедительной картины нам не обойтись без некоторых типических синдромов. Поэтому Хед предлагает различать четыре группы афазий: вербальные, синтаксические, номинальные («назывательные») и семантические. Ограничившись этим, он выказывает большую близость к действительности, нежели классическая теория. При этом он отнюдь не стремится создать поверхностное впечатление, будто ему удалось достичь простого и радикального переосмысления целого. Он не строит психологических теорий в области мозга; вместо этого он, без всякой теории, просто представляет клинические синдромы. Остается открытым вопрос о том, действительно ли речь идет всего лишь о клинических картинах или за ними кроется некая реальная, относящаяся к человеческому бытию функция, которую остается только выявить. В большей степени, чем кто-либо до него, Хед помогает нам приблизиться к реалиям речевой деятельности и ее расстройств. Он не поддается воздействию непроверенных психологических предпосылок или «мозговой мифологии». Нам еще предстоит оценить значимость его позитивных установок и понять, какую пользу мы сможем извлечь из них в плане выработки прочных, реалистических и осмысленных понятий. О том. насколько успешен вклад Хеда, могут судить только специалисты, имеющие в своем распоряжении обширный клинический материал. Случаев, описанных в литературе, недостаточно. Как бы там ни было, никому не удалось превзойти классическую теорию в смысле привлекательности и прозрачности представленной ею картины — при том, что прозрачность эта при ближайшем рассмотрении оказывается обманчивой.

Для психопатологии в целом представляет интерес то обстоятельство, что при исследовании некоторых афазий мы сталкиваемся со значительными флюктуациями проявления речевых способностей за очень короткие промежутки времени.

Мера проявления способностей падает по мере возрастания усталости больного в процессе исследования. Иногда она достигает нулевой точки, после чего, по истечении некоторого времени, это состояние преодолевается. Флюктуации могут быть связаны с тем, что больные концентрируют свое внимание на поставленных перед ними задачах. Как и в прочих случаях повреждения функций, способность к речевой деятельности проявляется только при условии достаточно высокого уровня внимания. Необходимо также учитывать, что больные с афазией обычно находятся под серьезным воздействием таких аффектов, как смешение, удивление и т. д. Ситуация, когда перед ними ставятся четкие требования. может возбудить в них интерес, стимулировать их и в результате привести к существенному успеху в плане проявления способностей. В остальном мы не можем исключить возможности случайных, спонтанных «флюктуаций мозговых функций» (см. выше, §1 раздела 2 главы 1).

(в) Расстройства речевой деятельности при психозах

К этим расстройствам относятся некоторые речевые проявления, которые в настоящее время не могут быть объяснены только в терминах неврологических механизмов; они также не могут быть поняты только как форма экспрессии или передачи аномального психического содержания. Нам следует рассмотреть эти расстройства с обеих точек зрения. Пока ограничимся простой регистрацией психотических речевых проявлений. Они составляют группу самостоятельных «объективных» симптомов.

1. Мутизм и «речевой напор» («Rededrang»). С чисто формальной точки зрения, то есть без учета содержания, эти феномены соответствуют неподвижности и возбуждению в двигательной области. Мутизм можно понять как преднамеренное молчание, или как выражение психической заторможенности. или как эффект какого-то истерического механизма; но для многих случаев ни одна из этих интерпретаций не подходит, и в настоящий момент мы вынуждены оценить феномен в целом как недоступный пониманию.

Двигательное возбуждение речевого аппарата, которое мы называем речевым напором, порождает самые разнообразные явления. Независимо от своего эмоционального состояния, больные беспрерывно и бессмысленно говорят, совершенно не заботясь при этом о коммуникации. Такой «речевой напор» может продолжаться целыми днями или даже неделями; иногда больные говорят тихо, не выходя за пределы неразборчивого бормотания, иногда же громко, до хрипоты кричат, но никак не могут остановиться. Некоторые больные, похоже, разговаривают сами с собой; другие говорят совершенно механически. Часто наблюдается тенденция к скандированной речи.

В большинстве случаев неизвестно, что именно переживается при таких двигательно-речевых разрядах. Но самоописания больных сообщают нам о переживаниях двух типов. Во-первых, это переживание настоящего, подобного чисто инстинктивному побуждению «напора» (или «натиска»), который заставляет человека говорить. Натиск этот может быть выражен как весьма сильно, так и относительно слабо; некоторые больные способны его полностью подавлять, тогда как другие, будучи вынуждены ему подчиниться, переживают его как нечто неприятное и болезненное: есть и такие больные, которые поддаются ему без всякого противодействия. Во-вторых, это переживание того. что самим больным кажется спонтанной деятельностью речевого аппарата; они воспринимают эту активность со стороны, как зрители. Один из случаев такого рода уже был описан нами в главке а §7 первого раздела первой главы (случай Шребера [Schreber]). Приведем еще один пример:

«Долинину внезапно показалось, что его язык принялся громко и очень быстро произносить всякие веши. которых не следовало говорить. Мало сказать что это происходило непроизвольно, это происходило прямо против его воли Поначалу больной был обескуражен и обеспокоен этим необычным событием Неприятно, когда чувствуешь себя как какой-то заведенный автомат. Когда он начал осознавать, что же именно говорит его язык. он пришел в ужас, он обнаружил, что признает собственную вину в совершении серьезного политического преступления, приписывает себе планы, которых он на самом деле никогда не вынашивал. И тем не менее у него не было воли и силы. чтобы сдержать свой язык. который так внезапно превратился в автомат» (Kandinsky).

Оба эти случая внешне достаточно ясны; они располагаются на одном полюсе обширной шкалы случаев, другой полюс которой занимают случаи феноменологически похожие, но не выказывающие такой явной дихотомии «Я» и реального речевого потока. 2. Откуда берется содержание этого речевого потока? (1) Речевой аппарат может действовать сам по себе, бессмысленно воспроизводя поток повторяющихся фраз, в которых можно различить цитаты из Библии, стихи, числа, месяцы года, мелодии, бессмысленные предложения в грамматически верной форме, неграмматичные конструкции, звуковые ассоциации, обрывки слов, наконец, просто нечленораздельные звуки.

(2) Может иметь место персеверация, которая, как мы уже знаем, служит симптомом «задержки» психического содержания, обусловленной наличием определенной недостаточности. Симптомы персеверации можно наблюдать у больных афазией в определенных предсказуемых ситуациях. «Речевой напор» («натиск речи»), черпающий свой материал из содержания, «задержавшегося» вследствие персеверации, в конечном счете связывается с существующей недостаточностью. Для подобной ситуации Кальбаум предложил термин вербигерация (Verbigera-lioii). Внешне может показаться, что больной говорит или участвует в разговоре, но при этом он то и дело монотонно повторяет отдельные слова, обрывки слов и фраз, бессмысленные фразы; он не говорит ничего мало-мальски существенного и связанного с его переживаниями. Согласно Кандинскому, больные часто очень живо ощущают принудительный характер этого импульса к «вербигерации», аналогичного описанному выше состоянию принудительного испускания воплей и автоматическому говорению Долинина.