Сердце спортсмена. Актуальные проблемы спортивной кардиологии - Елена Анатольевна Гаврилова

и увеличение размеров аорты.

Патологическое ремоделирование миокарда у спортсменов с АГ (как действующих, так и бывших) является грозным осложнением, которое может привести к нарушениям ритма, гемодинамики сердца и даже к ВСС, и должно быть абсолютным противопоказанием к спортивной деятельности.

5.8. Артериальная гипертензия у юных спортсменов

Согласно клиническим рекомендациям «Артериальная гипертензия у детей», утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2016 г., распространенность АГ у детей и подростков среди хронических заболеваний детства уступает сегодня только бронхиальной астме и ожирению, причем количество детей с повышенным АД в последние годы неуклонно растет. По данным разных авторов, частота АГ у детей сегодня варьирует в широком диапазоне от 1 до 18 % обследованных.

В зависимости от степени повышения АД, у детей выделяют высокое нормальное АД, артериальную гипертензию I и II степени (см. табл. 21).

Таблица 21 Степени АГ у детей и подростков

Вычисление средних значений САД и ДАД проводится на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом в 2–3 мин. Далее проводится сопоставление средних значений САД и ДАД ребенка, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 95-м перцентилем АД, соответствующим полу, возрасту и росту ребенка (клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у детей», 2016 г.).

АГ, выявленная у ребенка на трех визитах к врачу, а также повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля являются показаниями к суточному мониторированию АД (СМАД).

В таблице 22 представлены данные 50-го и 95-го перцентиля АД по данным суточного мониторирования у детей и подростков в зависимости от роста и пола.

Таблица 22 50 и 95 перцентиль АД по данным суточного мониторирования у детей и подростков

При выявлении АГ у ребенка для исключения ее симптоматической формы проводится дифференциально-диагностический поиск. Наиболее частыми причинами симптоматической (вторичной) АГ у детей являются болезни почек, патология почечных сосудов, болезни коры и мозгового слоя надпочечников, коарктация аорты, системные васкулиты (узелковый полиартериит, болезнь Такаясу). Первое место среди симптоматических АГ занимает почечная вазоренальная гипертензия, связанная с врожденной или приобретенной патологией почек и почечных сосудов.

А. А. Широкова с соавт. (2019) показали, что артериальная гипертензия определялась у 7,3 % молодых атлетов в сравнении с 5 % в группе контроля. При этом в группе юных спортсменов с более выраженным компонентом статичности физической нагрузки результаты СМАД имели тенденцию к повышению, как и во взрослой популяции спортсменов. Одновременно результаты СМАД у детей, занятых цикличными видами спорта, показывали их склонность к гипотонии.

А. В. Михайлова и А. В. Смоленский (2019) при обследовании 467 подростков, занимающихся спортом, выявили повышение АД у 57 чел. (12,2 %), причем у 43 из них (79,6 %) отмечалось стойкое повышение АД в течение года. Авторы отметили, что у этих атлетов преобладали скоростно-силовые нагрузки.

По данным С. А. Ивянского с соавт. (2015), признаки АГ выявлялись у 9–10 % обследованных атлетов 12–16 лет. Авторы показали, что 95 перцентиль САД на пике ФН составлял 221 мм рт. ст., а ДАД – 100 мм рт. ст. Гипертоническая реакция (избыточный прирост АД на нагрузке) была выявлена у 7 % спортсменов. При этом спортсмены с повышенным АД не всегда демонстрировали гипертонический тип гемодинамики при выполнении пробы с дозированной физической нагрузкой. Авторы не выявили у детей четкой связи результатов СМАД и ВЭМ-пробы с уровнем степени выраженности ГЛЖ по данным ЭхоКГ.

Однако данные других исследований свидетельствуют, что гипертрофия миокарда выявляется у трети детей и подростков с АГ (Sorof J. M. et al., 2003; Hanevold C., et al., 2004). G. S. Berenson et al. (1998) при аутопсии 204 подростков, погибших от несчастных случаев, выявили корреляцию между изменениями сердца и повышенным уровнем артериального давления. Данные зависимости были отмечены и у юных спортсменов (Cubero I. G., 2000; Gray L., 2011).

В качестве верхней границы нормы ММЛЖ следует использовать значения, соответствующие 99 перцентилю кривой популяционного распределения, которые для мальчиков составляют 47,58 г/м2,7, а для девочек – 44,38 г/м2,7.

С. А. Ивянский с соавт. (2015) полагают, что стратификация риска юных спортсменов с АГ должна строиться по общим принципам для данного возраста, а в качестве поражения органов-мишеней очевидно должна учитываться не только гипертрофия миокарда ЛЖ, но и другие признаки (микроальбуминурия, повышение толщины комплекса интима/медия сонных артерий, гипертоническая ангиопатия сетчатки).

5.9. Допуск к занятиям спортом несовершеннолетних лиц с артериальной гипертензией

Согласно приказу Минздрава России от 10.08.2017 г. № 514н, допуск к тренировкам и соревнованиям может быть дан только детям, отнесенным к основной физкультурной медицинской группе (I и II группы здоровья). При этом приказ МЗ от 30.12.2003 г. № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей», содержащий алгоритм определения групп здоровья у детей, относит детей с уровнями САД и/или ДАД, равными или превышающими значение 95-го перцентиля для данного пола, возраста и роста, к III и IV группам здоровья, а при сопутствующих осложнениях – к V группе здоровья. Другими словами, дети с уровнями САД и/или ДАД, равными или превышающими значение 95-го перцентиля для данного пола, возраста и роста, в соответствии с действующими федеральными стандартами не могут быть допущены ни к одному виду спорта, ни на один этап спортивной подготовки. В противном случае такой допуск будет противоречить федеральному законодательству.

Кроме того, согласно Приложению № 1 рекомендаций Российского общества развития школьной и университетской медицины и здоровья (РОШУМЗ) «Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных учреждениях» 2014 г., утвержденных МЗ РФ (Кучма В. Р. с соавт., 2014), для отнесения ребенка к основной физкультурной группе, помимо АД ниже 95-го перцентиля, необходимо также отсутствие органических поражений и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие факторов риска ССЗ и поражений органов-мишеней, а также благоприятная реакция организма на пробу с дозированной физической нагрузкой. Для оценки такой реакции в рекомендации предложено использовать пробу Мартине.

В последних методических рекомендациях, предложенных Л. М. Макаровым с