Справочник медицинской сестры - Виктор Барановский

При возникновении тонических мышечных судорог особенно резко напрягаются мышцы живота, судороги затрудняют глотание, мочеиспускание и опорожнение кишечника также задерживаются. Тонические судороги межреберных мышц могут вызвать серьезные расстройства внешнего дыхания, вести к асфиксии и аспирационной пневмонии. Шум, свет, прикосновения могут вызывать судороги рефлекторным путем.

Варианты: молниеносный столбняк, который сопровождается тяжелыми приступами судорог и параличом внешнего дыхания; местный столбняк, при котором судороги ограничиваются какой-либо областью тела. При родах, проходивших в антисанитарных условиях, возможен столбняк новорожденных.

Диагноз основывается на анамнезе и клинической картине.

Больных госпитализируют, обеспечивают полный покой. Применяют противостолбнячную сыворотку с предварительной внутрикожной пробой и десенсибилизацией. Сыворотку вводят в/м в дозе 100 000–150 000 МЕ/сут. За 30 мин до введения сыворотки вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл). Для купирования судорожного синдрома вводят нейроплегическую смесь (2 мл 2,5 % раствора аминазина, 0,5 мл 0,05 % раствора скополамина, 1 мл 2 % раствора промедола, 2 мл 1 % раствора димедрола) в сочетании с хлоралгидратом (4 % раствор в клизмах), барбитуратами. При отсутствии эффекта, усилении судорог, молниеносном столбняке проводится лечение миорелаксантами с переводом больного на управляемое дыхание. Необходимо введение солевых растворов, 5 % раствора глюкозы, 4 % раствора гидрокарбоната натрия, сердечных средств и антибиотиков для предупреждения осложнений

Источником инфекции являются больные сыпным тифом; вошь, насосавшаяся крови больного, становится заразной через 5–6 дней и выделяет со своими испражнениями риккетсии Провацека. Переходя на тело здорового человека, при укусе она вызывает сильный зуд, а заражение происходит при инокуляции (занесении, втирании) испражнений вши в ранку, причиненную укусом, или в расчесы кожи.

Инкубационный период длится 12–14 дней. Болезнь начинается остро. После небольшого озноба температура тела быстро достигает 39–39,5 °C и сохраняется на этом уровне в течение последующих 7–9 дней. Сначала болезни возникают сильные головные боли, общая слабость, бессонница, потеря аппетита. Возможны потеря сознания, бред. Лицо больного гиперемировано и слегка одутловато, глаза красные («кроличьи») вследствие инъекции сосудов конъюнктивы век и глазного яблока. Кожа тела сухая, горячая на ощупь. Иногда кожа ладоней прокрашивается в желтый цвет. Пульс учащается соответственно повышению температуры, но может и отставать от ее уровня. Тоны сердца приглушены, может прослушиваться небольшой систолический шум на верхушке, артериальное давление снижается. Язык равномерно обложен. С 4-го дня болезни увеличиваются печень и селезенка. В течение первых 2–4 дней появляются, а затем и нарастают менингеальные и менингоэнцефалитические явления – ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, возбуждение, оглушенность.

Картина крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом влево и отсутствием эозинофилов.

С 4-го дня болезни появляются характерные кожные высыпания. Сыпь имеет локализацию на боковых поверхностях грудной клетки, на спине, отчасти на груди, на сгибательной поверхности рук, а иногда и на ногах. Сыпь представляет собой пятна неправильной формы розового цвета размером до 3–4 мм. В центре розеол возможны точечные кровоизлияния – петехии.

Через 8-10 дней температура постепенно снижается, достигая за 2 дня нормального уровня, интоксикация и другие симптомы исчезают.

Для распознавания болезни используют эпидемиологические данные, анамнез, клиническую картину, обнаружение антител в сыворотке крови больных по отношению к риккетсиям Провацека в реакциях связывания комплемента и пассивной гемагглютинации. Больных госпитализируют, обеспечивая постельный режим, легкоусвояемую, высококалорийную и насыщенную витаминами диету. По соответствующим показаниям применяют сердечно-сосудистые, седативные и снотворные препараты, при тяжелых формах – в/в вливания изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы. Результативно лечение тетрациклином, который назначают внутрь по 0,3 г 4–5 раз в день до 2-го дня нормальной температуры.

Человек заражается при контакте с зараженным грызуном. Заражение может произойти и при питье сырой воды из небольших водоемов, в которые с мочой зараженных грызунов проникли туляремийные бактерии, при употреблении зараженной пищи, попадании в верхние дыхательные пути и на конъюнктивы человека пылевых частиц с бактериями туляремии при обмолоте хлеба, инфицированного при нахождении его в скирдах мочой зараженных грызунов. Изредка болезнь может вызываться при укусе слепней, некоторых видов клещей, инфицированных от грызунов туляремийными бактериями.

Инкубационный период составляет 3–7 дней. Сначала болезни отмечаются повышение температуры тела, головная боль, общее недомогание, снижение аппетита.

Различают следующие клинические формы туляремии: бубонную, язвенно-бубонную, ангинозно-бубонную, глазо-бубонную с развитием туляремийного конъюнктивита, легочную, желудочно-кишечного тракта, генерализованную.

При бубонной форме туляремии микроб проникает через кожу, не оставляй на ней следа. Температура тела повышается до 38–39 °C, появляются головная боль, общая слабость, боли в мышцах, другие проявления интоксикации. Через 2–3 дня развивается регионарный лимфаденит. Бубоны мало болезненны, имеют четкие контуры. В большинстве случаев наступает их полное рассасывание или склерозирование. У 30–40 % больных через 2–3 недели наблюдается размягчение, а затем вскрытие бубона с выделением гноя.

При язвенно-бубонной форме на месте внедрения в кожу возбудителя образуются красное пятно, затем папула с переходом ее в небольшую по диаметру, неглубокую язву. Увеличиваются и становятся плотноэластическими, но остаются безболезненными регионарные лимфатические узлы. Они не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой. Такой регионарный лимфаденит развивается при всех клинических формах, кроме генерализованной формы туляремии.

При ангинозно-бубонной форме температура тела повышается до 38,5-39 °C, общая продолжительность лихорадки – 16–18 дней. Исход болезни благоприятный, язва эпителизируется, после чего образуется поверхностный плоский рубец, пакет увеличенных лимфатических узлов в течение 15–25 дней уменьшается в размерах до нормы. Иногда регионарные лимфатические узлы подвергаются размягчению и нагнаиваются с возможным образованием гнойного свища, в части случаев они подвергаются склерозированию. Ангинозно-бубонная форма туляремии, развивающаяся главным образом при употреблении сырой воды, а также пищи, инфицированной туляремийными бактериями, протекает с некротическими налетами на увеличенных и отечных миндалинах и увеличением подчелюстных и переднешейных лимфатических узлов.

При легочной форме наблюдается сухой кашель, в легких выслушиваются единичные сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании выявляют очаговую пневмонию, увеличение паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов.

Кровь характеризуется умеренным нейтрофильным лейкоцитозом.

Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Генерализованная форма протекает по типу обшей инфекции с выраженной лихорадкой, интоксикацией, иногда с кожными высыпаниями, поражениями суставов. Характерно увеличение печени и селезенки.

Туляремию распознают на основании эпидемиологических данных и клинической картины. Наиболее простым и надежным является подтверждение диагноза с помощью кожной аллергический пробы, которая становится положительной через 5–7 дней болезни. Для постановки пробы 0,1 мл тулярина вводят строго внутрикожно, результаты пробы фиксируются через 24 и 48 ч. При наличии туляремии на месте введения тулярина образуется зона гиперемии и отека кожи с наличием периферического валика и нередко с некрозом ткани в центре. У привитых против туляремии кожная проба остается положительной 10–15 лет после прививок или болезни.

Для постановки кожно-аллергической пробы можно использовать насечки кожи на предплечье, в которые втирается специально приготовленный аллерген (тулярген). Применяют также серологические методы диагностики (реакция агглютинации).

Лечение проводят стрептомицином по 0,5 г 2 раза в день в/м, при тяжелых формах, поражении внутренних органов, генерализации инфекции суточную дозу увеличивают до 2 г. Эффективны также тетрациклин, левомицетин. Продолжительность курса антибиотикотерапии 10–12 дней. Больным назначают антигистаминные препараты, витамины, при тяжелых формах – дезинтоксикационные растворы, сердечные средства. Возможно комбинированное лечение затяжных форм (антибиотики и вакцина). Проводят местное лечение компрессами, мазевыми повязками, применяют тепловые процедуры. При размягчении бубонов необходимо хирургическое лечение.