Интегративная психотерапия - Артур Александров

Идентификация и оценка проблемы

Поведенческую терапию начинают с идентификации и понимания проблемы пациента. Терапевт стремится получить подробную информацию о том, как началось расстройство, какова его тяжесть, частота проявлений. Что пациент предпринимал для преодоления проблемы? Что он думает о своей проблеме, обращался ли он прежде к терапевтам? Чтобы получить ответы на эти вопросы, которые могут быть болезненными для пациента и смущать его, необходимо предварительно установить с пациентом отношения доверия и взаимного понимания. Поэтому терапевт внимательно слушает и стремится к эмпатическому контакту.

Затем терапевт проводит функциональный анализ проблемы, пытаясь определить специфические ситуационные и личностные переменные, которые поддерживают дезадаптивные мысли, чувства и поведение. Акцент на переменных, поддерживающих проблему в настоящий момент, не означает игнорирование истории пациента. Однако прошлый опыт важен только в той степени, в какой он все еще активен в возникновении настоящего дисстресса.

В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему», например: «Почему вы испытываете страх в толпе?». Более полезны для идентификации личностных и ситуационных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациента, вопросы, начинающиеся с «как», «когда», «где» и «что». Терапевт полагается главным образом на самоотчеты пациентов, в частности в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.

Один из методов оценки реакций пациентов в специфических ситуациях – символическое воссоздание пациентом проблематичной жизненной ситуации. Вместо того чтобы пациенты просто рассказали о событии, терапевт просит их представить эти события так, как если бы они происходили в настоящий момент. Когда пациенты вызывают ситуацию в воображении, их просят вербализовать любые мысли, которые приходят на ум; это особенно полезный способ открытия специфических мыслей, связанных со специфическими событиями.

Другой способ оценки реакций пациента в специфических ситуациях – ролевая игра. Пациента просят проиграть ситуацию, а не описывать или воображать ее. Этот метод особенно хорош для оценки межличностных проблем. При этом терапевт принимает роль человека, с которым связаны проблемы пациента. С помощью ролевой игры терапевт получает образец проблемного поведения, хотя и полученный в несколько искусственных условиях. Если терапевт оценивает супружескую пару, то он просит обоих партнеров обсудить выбранные трудные вопросы; это дает ему возможность непосредственно наблюдать и оценивать их межличностную компетентность и способность решать конфликт.

Одним из важных способов поведенческой оценки является самоконтроль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических событий или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом, например, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий, оценивать усилия по осуществлению запланированной физической деятельности, отмечать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, и т. д. Таким способом выявляются поведенческие стереотипы, имеющие отношение к проблемам пациентов.

Наиболее ценным методом оценки открытого поведения является наблюдение за поведением пациента в естественных условиях. С этой целью поведенческими терапевтами разработаны специальные процедуры, предназначенные для прямого измерения поведения. Эти процедуры наиболее часто используются с детьми в школах и дома или с госпитализированными пациентами в клиниках. Родители, учителя, воспитатели, обслуживающий персонал получают инструктаж по наблюдению за поведением. После того как они приобретают навыки по наблюдению за поведением, их обучают проводить поведенческий анализ проблемы и затем инструктируют, как изменить свое собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение пациента.

Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое тестирование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагностическими тестами, основанными на теории личностных черт. Тесты могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмешательства. Проективные тесты отвергаются, поскольку, во-первых, они основаны на психодинамической теории, а во-вторых, не доказана их валидность. Поведенческие терапевты используют следующие вопросники.

1. Вопросник страха Маркса и Мэтьюса (Marks and Mathews Fear Questionnaire).

2. Депресивная шкала Бека (Beck Depression Inventory).

3. Вопросник Ратуса для оценки утвердительного поведения (Rathus Questionnaire).

4. Шкала супружеской адаптации Лока и Уоллиса (Lock and Wallace invantory of marital adjustment).

Этих оценочных средств недостаточно для проведения функционального анализа проблемы, но они полезны для суждения об интенсивности проблемы и оценки эффективности поведенческой терапии.

Технические процедуры

Систематическая десенситизация

Официальное начало поведенческой терапии связывается с именем Джозефа Вольпе. Вольпе определял невротическое поведение как «закрепившуюся привычку неадаптивного поведения, приобретенного в результате научения». Принципиальное значение придается тревоге, являющейся составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Вольпе, представляет собой «стойкий ответ автономной нервной системы, приобретенный в процессе классического обусловливания». Вольпе разработал специальную технику, предназначенную для погашения этих условных автономных реакций, – систематическую десенситизацию.

Для объяснения механизма психотерапевтического воздействия Вольпе создал теорию реципрокного торможения. Речь идет о торможении тревожных реакций в результате одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, несовместимы с ней. Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между этим импульсом и тревогой ослабевает. Такими антагонистическими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи, реакция самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации.

Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация. Вольпе использовал технику прогрессивной мышечной релаксации (Я.Якобсон) (J. Jacobson). Обучив пациента технике глубокой релаксации, переходят ко второму шагу – составлению иерархии ситуаций, вызывающих страх. Далее пациенту, находящемуся в состоянии релаксации, предлагается представить себе ситуацию, занимающую самую низкую позицию в иерархии, то есть наименее ассоциированную со страхом.

В качестве примера приводятся пятнадцать сцен из иерархии, предложенной пациенту со страхом полета в самолете (Д. Бернштейн, Э. Рой с коллегами):

1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.

2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей, садящихся в самолет.

3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.

4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет.

5. Вы в своей спальне, укладываете чемодан для поездки.

6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.

7. Вы в такси по пути в аэропорт.

8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.

9. Вы в зале ожидания и слышите объявление о посадке на ваш рейс.

10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.

11. Вы сидите на своем месте в самолете и слышите, как начинает работать его двигатель.

12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы: «Застегните ремни, пожалуйста».

13. Вы смотрите в окно, когда самолет выходит на взлетную полосу.

14. Вы смотрите в окно в то время, как самолет отрывается от земли.

15. Вы смотрите в окно, когда самолет уже в воздухе.

При другом варианте систематическая десенситизация осуществляется не в представлении, а in vivo, путем реального погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант представляет большие технические трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, может применяться для лечения больных с плохой способностью вызывать представления. В литературе приводится случай, когда человек, страдающий клаустрофобией, научился переносить все меньшее ограничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегнутом на молнию спальном мешке.

Систематическая десенситизация может проводиться по методике, называемой фединг (затухание), при которой вместо стимуляции воображения используются слайды с изображением объекта фобии или специальные кинофильмы, содержащие сцены, вызывающие страх (например, сцены полета на самолете при фобии полетов).